Vous souhaitez renoncer à votre contrat ? Depuis le 19 juin 2026, vous pouvez renoncer en ligne à votre contrat dans le délai contractuel.Nous vous invitons à nous transmettre votre renonciation en remplissant le formulaire ci-dessous. Comment demander votre renonciation en ligne ? Munissez-vous :de vos numéro de contrats et d'adhérent, si vous en disposez (à retrouver sur votre certificat d'adhésion, sur votre Espace Client ou dans nos correspondances) de la copie dématérialisée de votre carte nationale d'identité.En quelques clics, vous renseignez les informations nécessaires puis vous validez votre demande.Si vous avez plusieurs contrats, vous devez remplir un formulaire par contrat. Quelles conséquences sur votre contrat en cas de renonciation ? Renoncer à votre contrat revient à annuler votre contrat. En conséquence, si des cotisations vous ont été prélevées, celles-ci vous seront remboursées dans les 30 jours qui suivent la demande de renonciation. Si des prestations vous ont été versées, vous devrez nous les rembourser au préalable. Voici les organismes dont les contrats sont éligibles à la renonciation en ligne : Référence au bloc You must have JavaScript enabled to use this form. Vous êtes : demandeur Assuré Représentant? Tuteur-Curateur? Identite du représentant Nom du représentant Prénom du représentant Identité du tuteur-curateur Nom du tuteur-curateur Prénom du tuteur-curateur Identité de l'assuré Nom de l'assuré Prénom de l'assuré Date de naissance de l'assuré Email du demandeur adresse email Cette information est utilisée pour vous confirmer la réception de votre demande et vous apporter une réponse. Je saisis les informations du contrat auquel je souhaite renoncer Assureur du contrat Malakoff Humanis? Auxia Quatrem Radiance Mutuelle Energie Mutuelle Mobilité Mutuelle? Médicis Malakoff Humanis Prévoyance, institution de prévoyance régie par le Titre III du livre IX du Code de la sécurité sociale, Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 691 181. Siège : 21 rue Laffitte - 75009 ParisMalakoff Humanis Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 784 718 256. Siège : 21 rue Laffitte - 75009 Paris.CAPREVAL, institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la sécurité sociale, Inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 784 669 939 Siège : 21 rue Laffitte - 75009 Paris.INPR, Institution Nationale de Prévoyance des Représentants (INPR), institution de prévoyance régie par les dispositions du Titre III du Livre IX du Code de la sécurité sociale, Inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 352 983 118 Siège : 21 rue Laffitte - 75009 Paris.CMAV, Caisse Mutuelle d'Assurances sur la Vie, société d'assurance mutuelle régie par le Code des assurances, Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 784 647 307 Siège : 21 rue Laffitte - 75009 Paris. Auxia, Société anonyme au capital de 76 768 655 €, Entreprise régie par le Code des assurances, Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 422 088 476 Siège social : 21 rue Laffitte - 75009 Paris. Quatrem, Société anonyme au capital de 510 426 261 €, Entreprise régie par le Code des assurances, Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 412 367 724, Siège social : 21 rue Laffitte - 75009 Paris. Radiance Mutuelle, mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité, Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 483 747 333 Siège : 95 rue Vendôme - 69006 Lyon. Energie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité, Inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 419 049 499 Siège : 66 avenue de Maine - 75014 Paris. Mobilité Mutuelle (Mutuelle Renault), mutuelle régie parle livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 722 655, Siège : 9 rue de Clamart - 92772 Boulogne Billancourt cedex. Mutuelle des Entreprises et des Indépendants du Commerce, de l’Industrie et des Services, mutuelle de retraite professionnelle supplémentaire soumise aux dispositions du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 315 062 687. Siège: 12-14 rue Médéric - CS 82345 - 75830 Paris cedex 17 • www.mutuelle-medicis.comAPPER (Association pour la Promotion du PER), association régie par la loi du 1er juillet 1901 : 12-14 rue Médéric - CS 35830 - 75830 Paris cedex 17. Type de contrat Santé Prévoyance Nom du produit ou numéro de contrat Date d'effet du contrat Date d'effet souhaitée présente sur le bulletin d'adhésion Je joins le ou les justificatifs Documents à fournir :Carte nationale d'identité recto verso du Souscripteur (CNI supprimée une fois les vérifications d’usage effectuées) Documents à fournir :Carte nationale d'identité recto verso du Souscripteur (CNI supprimée une fois les vérifications d’usage effectuées)Carte nationale d'identité recto verso du Représentant (CNI supprimée une fois les vérifications d’usage effectuées) Documents à fournir :Carte nationale d'identité recto-verso du Souscripteur (CNI supprimée une fois les vérifications d’usage effectuées)Carte nationale d'identité recto-verso du Tuteur-Curateur (CNI)Jugement récent de mesure de protection juridique Joindre les documents 5 fichiers au maximum.Limité à 8 Mo.Types autorisés : jpg jpeg png pdf doc docx. Je valide les informations saisies J’ai bien vérifié mes informations et je reconnais avoir été informé(e) que la présente déclaration engage ma responsabilité en cas de faux ou usage de faux (article L441-7 (1) du Code pénal) en cas d’escroquerie ou tentative d’escroquerie (articles L-313-1 (2) et L313-3 (3) du Code pénal). J'ai pris note que ma demande sera soumise à acceptation de la part de mon assureur. En remplissant ce formulaire, vous consentez à ce que l’un des organismes visés traite vos données uniquement aux fins de répondre à votre demande de renonciation du contrat en identifiant la personne qui en fait la demande. À cette fin, la collecte de la Carte d’Identité Nationale (CNI) est nécessaire pour éviter tout risque d’usurpation d’identité.Vos données traitées dans le cadre de cette demande sont conservées au regard des durées de prescription en vigueur. Le formulaire, la CNI ainsi que toutes les pièces jointes collectées seront détruits une fois les vérifications d’usage effectuées par les équipes en charge du traitement de votre demande.Vous pouvez exercer vos droits sur les données qui vous concernent, Pour les assureurs Malakoff Humanis Prévoyance, Malakoff Humanis Assurances, Mutuelle Malakoff Humanis, Auxia, Quatrem et Radiance Mutuelle directement sur le site malakoffhumanis.com via nos formulaires dans l’onglet « Protection des données », par email à l’adresse suivante : dpo@malakoffhumanis.com ou par courrier : Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 21 rue Laffite 75317 Paris Cedex 9. Pour plus d’informations, consultez notre Politique de protection des données à caractère personnel.Pour Energie Mutuelle, écrire par email à correspondant.dpo@energiemutuelle.fr ou par courrier postal à l’attention du Délégué à la Protection des Données - Energie Mutuelle – 4 rue Fulton 49000 Angers.Pour Mobilité Mutuelle, écrire par email à contact-cnil@mobilitemutuelle.fr ou par courrier postal à l’attention du Délégué à la Protection des Données (DPO) aux coordonnées suivantes Mobilité Mutuelle – Cellule CNIL – Satisfaction Client – 9 rue de Clamart 92772 Boulogne-Billancourt Cedex.