La Fraude nous concerne tous : ensemble, disons stop ! Depuis plus de 10 ans, Malakoff Humanis s’engage contre la fraude en santé et en prévoyance. Grâce à une expertise humaine et technologique unique, nous contribuons à la maîtrise des dépenses de santé et protégeons les intérêts de tous nos assurés. La lutte contre la fraude : un enjeu économique et éthique Chaque année, la fraude en santé coûte cher à l’ensemble de nos assurés et impacte le système de protection sociale dans son ensemble. Le préjudice pour les assureurs complémentaires est évalué à 1,5 milliard d’euros par an, répercutés dans les cotisations des assurés. Le gouvernement s'est fixé un objectif ambitieux de détection de la fraude : 2,4 milliards d'euros d’ici 2027. Chez Malakoff Humanis, la lutte contre la fraude en santé permet d’économiser de 1 à 5 % des prestations, selon le type de remboursements. Des actions concrètes mises en place Nous disposons d'un algorithme qui nous permet de lutter contre les faux arrêts maladie en détectant des comportement atypiques, tels que des arrêts de travails simultanés pour des personnes domiciliées à la même adresse par exemple. Nous nous appuyons par ailleurs sur l'IA pour détecter les actes de soins frauduleux : fausses factures, double remboursements, soins fictifs... Au-delà de ces moyens technologiques, 700 personnes - dont 35 experts médicaux, 6 médecins conseils, des experts fraude, des médecins, dentistes et opticiens conseil ainsi que les gestionnaires - sont mobilisées au sein du Groupe et régulièrement formées pour détecter des fraudes sur toute la chaîne de prise en charge. Des résultats probants : En 2023, plus de 50 millions d’euros détectés en fraude. Une réduction moyenne de 2 % en santé et 4 % en prévoyance des coûts liés aux sinistres. Pour une lutte renforcée contre la fraude, Malakoff Humanis plaide pour une collaboration plus étroite entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé. Ensemble, nous pourrions : Etablir un cadre réglementaire et législatif établissant les complémentaires santé comme des opérateurs légitimes de la lutte contre la fraude, avec les pouvoirs publics et l’Assurance maladie. Créer un guichet unique destiné à faciliter les échanges entre les acteurs sur les cas de fraude. Notre Campagne de Sensibilisation - Stop à la Fraude ! À partir du 22 octobre 2024, Malakoff Humanis lance une campagne inédite sur les réseaux sociaux (X et LinkedIn) et en display, illustrant l’impact de la fraude et nos réponses concrètes. Trois séries destinées à sensibiliser et mobiliser le grand public et les décideurs. Entreprises : sensibilisez vos collaborateurs à la lutte contre la fraude Pour une sensibilisation optimale de vos salariés, nous proposons à nos clients entreprise un kit de communication clé en main comprenant notamment des affiches et des animations.Pour en savoir plus, Boutons et liens contactez votre conseiller Fraude en santé et prévoyance : comment Malakoff Humanis agit concrètement Depuis plus de 10 ans, Malakoff Humanis s’engage activement dans la lutte contre la fraude, en santé comme en prévoyance. Grâce à une expertise humaine et technologique unique, nous contribuons à la maîtrise des dépenses de santé et protégeons les intérêts de l’ensemble de nos assurés. « Fausses factures, soins fictifs, faux arrêts de travail : la fraude en assurance santé et prévoyance prend des formes multiples. Et pour chaque fraude qu'on laisse passer, ce sont nos assurés qui en font les frais avec une hausse des cotisations. »Anthony Jabre – Directeur médical et maîtrise de la sinistralité chez Malakoff Humanis. La lutte contre la fraude en assurance santé et prévoyance chez Malakoff Humanis : un enjeu économique et éthique Chaque année, les pratiques frauduleuses représentent un coût majeur pour le système de protection sociale. Elles prennent des formes très variées, allant des actes isolés à des réseaux organisés impliquant professionnels de santé, assurés ou employeurs. Des pratiques qui pénalisent tout le monde Surfacturation Facturation d'actes ou des prestation plus élevées que la réalité Soins ou actes fictifs Soins facturés mais jamais réalisés Faux arrêt de travail Arrêts de travail injustifiés ou frauduleux Double remboursements Demandes de remboursements pour un même acte auprès de plusieurs organismes Fausses factures et documents falsifiés Factures ou documents faux ou modifiés pour obtenir un remboursement indu Boutons et liens Le préjudice pour les complémentaires santé est estimé à 1,5 milliard d’euros par an, impactant directement les cotisations des assurés. Le gouvernement a fixé un objectif ambitieux à l’Assurance Maladie : 2,4 milliards d’euros de fraude détectée d’ici 2027. Chez Malakoff Humanis, la lutte contre la fraude permet d’économiser entre 1,5 % et 3,5 % du chiffre d’affaires, selon les types de remboursements. Les fraudes en bandes organisées : une réalité croissante Si la fraude individuelle reste la plus fréquente, Malakoff Humanis fait face à une montée en puissance des fraudes organisées, plus complexes et plus coûteuses. Des réseaux structurés — impliquant parfois des professionnels de santé, des intermédiaires et des assurés complices — mettent en place des systèmes de fausses factures ou d'actes fictifs à grande échelle. Ces montages frauduleux peuvent représenter des dizaines de milliers d'euros de préjudice par dossier, et nécessitent des enquêtes approfondies. Des montages de plus en plus sophistiqués en prévoyance En prévoyance, les fraudes organisées prennent des formes de plus en plus élaborées : sociétés fictives déclarant des arrêts de travail pour des salariés qui n'existent pas, manipulations d'identité pour percevoir des indemnités, faux décès pour déclencher le versement d'un capital, ou encore substitution de références bancaires pour détourner des prestations. Ces cas, autrefois exceptionnels, sont désormais une réalité que nos équipes rencontrent régulièrement. « Un cas concret illustre l’évolution des fraudes en assurance : un assuré déclaré décédé à l’étranger a donné lieu à une demande d’indemnisation de 1,5 million d’euros. L’enquête a révélé une fraude organisée reposant sur une identité fictive et des documents falsifiés. Ce cas de faux décès est typique de ce que nous rencontrons désormais. »Anthony Jabre - Directeur médical et maîtrise de la sinistralité chez Malakoff Humanis. Nos actions concrètes pour détecter les fraudes Notre approche repose sur des technologies avancées et une analyse fine des comportements : Détection des arrêts de travail abusifs grâce à des algorithmes identifiant les comportements atypiques comme les arrêts de travail simultanés pour des personnes domiciliées à la même adresse. Utilisation de l’intelligence artificielle pour repérer : De la surfacturation De la falsification de documents médicaux Des fausses factures Des doubles remboursements Des soins fictifs… Ces dispositifs permettent d’identifier les comportements suspects avec une précision croissante et de réduire significativement les abus de remboursement. Notre savoir-faire : Une combinaison unique d’expertise humaine et de technologie 1 Analyse Nos algorithmes et nos modèles d'intelligence artificielle détectent les comportements atypiques et les anomalies 2 Détection Les alertes (humaines et algorithmiques) sont qualifiées et priorisées par nos experts fraudes. 3 Intervention Enquêtes approfondies par nos experts et nos médecins conseil 4 Sanction Civile et pénale avec dépôt de plainte systématique en cas de fraude avérée Boutons et liens Des experts mobilisés pour détecter les cas de fraudes Au-delà de la technologie, 700 personnes sont mobilisées au sein du groupe :35 experts médicaux,6 médecins conseils, des experts fraude, des professionnels de santé (médecins, dentistes, opticiens conseils, etc.) ,des gestionnaires.Tous sont formés en continu pour détecter des fraudes sur l’ensemble de la chaîne de gestion. Cette combinaison d’expertise humaine et d’analyse de données permet une détection de la fraude de plus en plus efficace, notamment grâce à l’intelligence artificielle. Renforcer la lutte contre la fraude : une nécessité collective Pour aller plus loin dans la lutte contre la fraude, Malakoff Humanis plaide depuis de nombreuses années pour une collaboration plus étroite entre l’Assurance Maladie et les complémentaires santé. La loi relative à la lutte contre la fraude sociale a été validée en juin 2026. C'est une vraie avancée pour notre système de protection sociale.Ce texte ouvre la voie à une coopération opérationnelle réelle entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé : partage de données, croisement des signalements, coordination des contrôles... 90 M€ détectés et stoppés en 2025 Les résultats sont probants : plus de 90 millions d’euros de fraudes détectées en 2025, et une réduction moyenne des coûts liés aux sinistres de 1 % en santé et de 3,5 % en prévoyance. Ces résultats illustrent l’efficacité de notre dispositif et son rôle concret dans la maîtrise des dépenses de santé. Entreprises : sensibilisez vos salariés à la lutte contre la fraude La fraude en assurance santé et prévoyance, ce n'est pas un phénomène lointain : c'est une dépense réelle, supportée collectivement par tous. Expliquer ce mécanisme aux salariés, c'est déjà agir. Un assuré qui comprend que la fraude fait augmenter sa cotisation et celle de tous ses collègues est naturellement moins enclin à frauder. En tant qu'employeur, vous êtes aussi souvent le premier à percevoir des signaux inhabituels — des arrêts de travail qui semblent incohérents, des situations administratives qui ne correspondent pas à la réalité. Cette vigilance naturelle, exercée sans stigmatiser ni surveiller, est un levier puissant de prévention.Pour aider à faire passer ce message, Malakoff Humanis met à la disposition de ses entreprises clientes un kit de communication clé en main — affiches et animations à diffuser en interne — conçu pour ancrer la prévention comme un réflexe partagé, au service de tous. Pour en savoir plus n’hésitez pas à contacter votre conseiller habituel. Lutte contre la fraude chez Malakoff Humanis Boutons et liens Qu'est-ce que la fraude à la protection sociale ? En clair : c'est obtenir ce à quoi on n'a pas le droit. Concrètement, cela recouvre des situations très variées : se faire rembourser un soin qui n'a pas eu lieu, présenter un faux arrêt de travail pour percevoir des indemnités, ou encore ne pas déclarer un changement de situation familiale pour continuer à bénéficier de garanties auxquelles on n'a plus le droit. Ces pratiques, qu'elles soient intentionnelles ou non, ont un impact direct sur l'ensemble des assurés. Comment fonctionne la lutte contre la fraude chez Malakoff Humanis ? Nos algorithmes analysent en continu les données de remboursement à la recherche d'anomalies : fréquence anormalement élevée d'actes similaires, incohérences entre les soins déclarés et le profil de l'assuré, concentration de remboursements sur un même professionnel de santé, ou déclarations d'arrêts de travail atypiques... Ces signaux faibles, invisibles à l'œil nu, sont détectés à grande échelle grâce à l'intelligence artificielle, puis analysés par nos équipes spécialisées. Quels sont les principaux types de fraude en prévoyance ? Les situations les plus fréquentes concernent les arrêts de travail abusifs, la création de fausses entreprises, ou encore la non-déclaration d'un changement de situation familiale. Quelles sont les sanctions en cas de fraude avérée ? Elles dépendent de la gravité des faits. Dans tous les cas, les sommes indûment perçues doivent être remboursées et les garanties peuvent être suspendues. Selon les situations, des dommages et intérêts peuvent s'ajouter. Pour les fraudes les plus graves, des poursuites civiles et pénales peuvent être engagées. Un professionnel de santé peut-il frauder à mon insu ? Oui, cela arrive. Certains professionnels de santé facturent des actes non réalisés ou majorent le montant de soins effectivement dispensés, sans que le patient en soit informé. C'est précisément pour détecter ces situations que Malakoff Humanis analyse systématiquement les données de remboursement : si un écart anormal est détecté sur vos remboursements, nos équipes peuvent vous en alerter. Comment protéger mon entreprise contre les arrêts de travail abusifs ? Malakoff Humanis met en place des contrôles automatisés sur les indemnités journalières versées en cas d'arrêt de travail. En tant qu'entreprise cliente, vous pouvez également signaler toute suspicion d'irrégularité depuis votre espace client. La lutte contre la fraude chez Malakoff Humanis respecte-t-elle le RGPD ? Oui. L'ensemble des traitements de données mis en œuvre dans le cadre de la détection des fraudes s'inscrit dans le respect du Règlement Général sur la Protection des Données. Les analyses sont réalisées dans un cadre strictement encadré. Pourquoi la lutte contre la fraude est-elle importante ? La fraude pèse chaque année plusieurs milliards d'euros sur le système de protection sociale français. Chez Malakoff Humanis, ce sont 90 millions d'euros de préjudices détectés en 2025. Sans action, ces sommes se répercutent directement sur les cotisations de l'ensemble des assurés. Agir contre la fraude, c'est donc protéger concrètement le pouvoir d'achat de tous.