Tout comprendre sur l'offre « 100 % santé »

Le « 100 % santé » concerne les postes optique, audio et dentaire.

Sur ces 3 postes la réforme définit une sélection de lunettes, d'appareils auditifs et de prothèses dentaires « 100 % santé » qui doit faire l'objet d'un remboursement intégral, pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables". 

Cette réforme associe 3 acteurs principaux : 

• La Sécurité sociale,
• Les professionnels de santé, 
• Les complémentaires santé. 

Non. La prise en charge intégrale concerne uniquement une sélection d'équipements et de soins « 100 % santé » soumise à des caractéristiques techniques précises et des prix de vente ou honoraires limités.

L'offre « 100 % santé » répond à un cahier des charges précis.

• En optique, le choix des montures reste limité à : 17 modèles en 2 coloris différents pour les adultes et 10 pour les enfants en 2 coloris différents également. Les verres doivent cependant obligatoirement intégrer des traitements anti-rayures, antireflet et amincissement minimum et répondre aux normes européennes.
• En dentaire, les matériaux utilisés dépendent de la localisation de la dent : les dents visibles comme les incisives peuvent être en céramo-métallique, mais les molaires ne seront en principe que métalliques.

La réforme s'est progressivement mise en place selon un calendrier fixé par décret :

• Depuis le 1^er avril 2019, les tarifs pour les prothèses auditives et dentaires sont encadrés.
• Depuis le 1^er janvier 2020, la prise en charge intégrale des lunettes et d'une partie des prothèses dentaires est effective.
• Depuis le 1^er janvier 2021, la prise en charge intégrale des prothèses auditives et du reste des prothèses dentaires est effective.

L'ensemble des contrats frais de santé "responsables" sont concernés par la réforme « 100 % santé » :

• Contrats individuels,
• Contrats collectifs,
• Contrats Madelin pour les travailleurs indépendants.

Afin qu'ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales et conformes à la couverture minimale obligatoire pour les contrats collectifs.

La réforme du « 100 % santé » est appliquée de la même manière pour les contrats relevant du régime Alsace Moselle.

Pour le poste optique, la réforme s'applique depuis le 1^er janvier 2020. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charges sur les verres et les montures :

• Les équipements « 100 % santé », intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé,
• Les équipements dits à tarifs libres, avec comme aujourd'hui, le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrit.

À noter :
Pour les montures, un nouveau plafond de remboursement est imposé par la réglementation. Il est fixé à 100 € maximum (au lieu de 150 € jusqu'au 31 décembre 2019).

L'offre « 100 % santé » optique intègre : 

• 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents (10 pour les enfants), aux normes européennes, et avec un prix inférieur ou égal à 30 €,
• une sélection de verres avec obligatoirement le traitement amincissement minimum, antireflet et anti-rayures.

Non, les lentilles ne sont pas concernées par la réforme « 100 % santé ».

Non, l'assuré a le choix entre les équipements « 100 % santé » intégralement remboursés et les équipements à tarifs libres remboursés dans la limite des garanties souscrites.

Non, depuis le 1 ^er janvier 2020, les bases de remboursements sont identiques pour les adultes et les enfants.

Oui, le prix limite de vente s'entend y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

• Pour les enfants de moins de 6 ans : le renouvellement est possible tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture au visage entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur (dans les autres cas, le délai d'un an s'applique).
• Pour les enfants de 6 à 16 ans : le renouvellement est possible tous les ans.
• Pour les 16 ans et plus : pas de changement. Le renouvellement demeure tous les 2 ans, sauf évolution de la vue ou si l'assuré est atteint d'une pathologie (appartenant aux pathologies indiquées dans les textes réglementaires) nécessitant un renouvellement plus fréquent des lunettes.

À noter :
Le renouvellement est possible à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Oui, il est possible de choisir un équipement mixte, c’est-à-dire des verres "100 % santé" et des montures à tarifs libres ou inversement.

Dans le cadre de la réforme, tous les opticiens doivent obligatoirement respecter :

• des prix limites de vente sur les équipements « 100 % santé »,
• un devis comprenant systématiquement un équipement « 100 % santé »,
• une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité des montures et des verres,
• une garantie sur les 3 premiers mois suivant l'achat de verres progressifs « 100 % santé »,
• le remplacement total ou partiel en cas de casse pendant une période de 2 ans (sauf rayures ou utilisation anormale) pour les montures « 100 % santé ». Valable une seule fois.

Pour le poste dentaire, la réforme s'est appliquée progressivement depuis le 1 ^er avril 2019 pour une mise en oeuvre complète depuis le 1 ^er janvier 2021 . Elle instaure dans les garanties 3 niveaux de prise en charge :

• Les prothèses dentaires « 100 % santé », avec une prise en charge intégrale après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé "responsable". Les chirurgiens-dentistes doivent respecter sur ces soins des honoraires limites de facturation,
• Les prothèses dentaires à tarifs maîtrisés, avec des honoraires de facturation plafonnés pour les chirurgiens-dentistes et remboursées dans la limite des garanties souscrites,
• Les équipements dits à tarifs libres, où l'assuré a le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépendra du niveau de garanties souscrit. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas tenus de limiter leurs honoraires.

Le panier dentaire « 100 % santé » comprend : 

• les couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1^ères prémolaires),
• les couronnes céramiques monolithiques (zircone) sauf sur les molaires,
• les couronnes métalliques (toute localisation),
• les Inlays-cores et couronnes transitoires afférents,
• les bridges céramo-métalliques remplaçant une incisive,
• les bridges métalliques,
• les prothèses amovibles provisoires ou définitives à base résine (dentiers),
• des actes de réparation/adjonction sur ces appareils amovibles. 

Non, tous les soins dentaires ne sont pas concernés par la réforme. Seules les prothèses dentaires sont concernées. Les implants et les soins orthodontiques ne rentrent pas dans le cadre de la réforme "100 % santé".

À noter :
Le fait qu'une prothèse entre dans le panier "100 % santé", à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres, dépend du type d'acte (couronne, bridge etc.), du matériau utilisé et de la localisation de la dent.

C'est le chirurgien-dentiste qui, selon la localisation de la dent à soigner, du type d'acte (couronne, bridge etc.) mais aussi du matériau utilisé pour la prothèse optera pour un panier de soins plutôt qu'un autre.

Le chirurgien-dentiste qui propose au patient un acte avec un reste à charge est dans l'obligation d'apporter une alternative thérapeutique "100 % santé" ou à tarifs maîtrisés, lorsqu'elle existe. Mais il n'est pas possible de mixer les traitements. Ainsi, une couronne "100 % santé" sera codifiée avec l'inlay-core et la prothèse provisoire du même panier.

À noter :
Une fois le traitement choisi par le patient, il n'est plus possible de le modifier.

Oui, les honoraires limites de facturation s'entendent y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

Dans le cadre de la réforme, tous les chirurgiens-dentistes devront obligatoirement respecter :

• des honoraires limites de facturation sur les prothèses « 100 % santé » et sur le panier à tarifs maîtrisés,
• un devis systématique avec un équipement « 100 % santé » lorsque l'alternative thérapeutique existe.

Pour le poste audiologie, la réforme s'est progressivement appliquée depuis le 1 ^er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète depuis le 1 ^er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charge :

• Le panier « 100 % santé » , intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables" depuis le 1^er janvier 2021,
• Le panier à tarifs libres, où l'assuré a le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrits.

Les prothèses auditives "100 % santé" intègrent une sélection d'aides auditives (contours d’oreille classiques, contours à écouteur déporté et intra-auriculaire avec au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble). Elles disposent chacune de :

• 30 jours d’essai avant achat,
• 4 ans de garantie,
• au moins 3 options de confort,
• des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

La prise en charge des piles auditives par la Sécurité sociale existe déjà, indépendamment de la réforme "100 % santé". Elle est définie sur la base d’une allocation forfaitaire annuelle de 36,59 euros.

Le remboursement de cette allocation est, à ce jour, total pour les assurés pris en charge à 100 % et de 23,78 euros pour les autres assurés à 65 %, le complément pouvant être pris en charge par les complémentaires santé.

À noter :
Porter deux appareils donne droit à un double forfait annuel.

L’entretien de l’appareil, la fourniture des pièces détachées (hors piles) et les réparations qui entrent dans le cadre de la garantie du fabricant sont effectivement inclus dans le "100 % santé".

La réforme du « 100 % santé » instaure un plafond de remboursement de 1 700 euros par oreille (Sécurité sociale et complémentaire santé compris) depuis le 1 ^er janvier 2021 pour les équipements à tarifs libres.

Oui, le plafond de remboursement fixé réglementairement à 1 700 euros est par oreille.

Le délai de renouvellement de l’équipement auditif est désormais fixé à quatre ans à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Le point de départ du délai de renouvellement est fixé à la date d'achat du dernier équipement.

L’audioprothésiste a la possibilité technique d’adapter les réglages des appareils auditifs en fonction de l’évolution de l’audition du patient.

En principe, une dégradation de l'ouïe ne permet donc pas un renouvellement anticipé de l'équipement auditif.

Seule exception :
Si les caractéristiques techniques de l’appareil auditif ne permettent plus de corriger la surdité du patient.

Il n’est pas prévu de prix limite de vente pour les équipements à tarifs libres (seuls les équipements "100 % santé" ont un prix limite de vente).

Dans le cadre de la réforme, tous les audioprothésistes doivent obligatoirement respecter :

• des prix limites de vente sur les équipements « 100 % santé »,
• un devis comprenant systématiquement un équipement « 100 % santé »,
• une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité de l'équipement,
• des prestations de suivi (réglage et adaptation technique).