La réforme 100 % santé : un reste à charge zéro pour l’assuré

La réforme 100% santé : un reste à charge zéro pour l’assuré

La réforme 100 % santé, aussi appelée « reste à charge zéro », vise à garantir un accès à des soins prothétiques dentaires, des équipements optiques et des aides auditives, de qualité, sans reste à charge. Explications sur cette réforme et ses objectifs.

La santé n’a pas de prix. Pourtant, le reste à charge est la part des frais de santé qu’il vous reste à payer après le remboursement de la Sécurité sociale et, si vous en avez une et que cela est utile et prévu dans les garanties, de la complémentaire santé.

Il peut être constitué :

  • Du ticket modérateur (le montant qu’il reste à payer après le remboursement de la Sécurité sociale), 
  • De l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire, 
  • Des éventuels dépassements d’honoraires, 
  • Du forfait journalier hospitalier, 
  • Et des frais et soins non pris en charge par la Sécurité sociale.

Le 100 % santé pour améliorer l’accès aux soins des Français

Aujourd'hui, 1 Français sur 4(1) renonce à se faire soigner. Pour 59 % d’entre eux, le reste à charge est trop élevé.

En réponse à cette situation, la réforme du 100 % santé propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements de qualité, pour les aides auditives, les lunettes de vue et les soins prothétiques dentaires, qui seront pris en charge intégralement, sans frais à la charge de l’assuré.

Pour garantir cette prise en charge intégrale, les « paniers 100 % santé » sont financés entièrement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, dans le respect des prix limites de vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF) qui s’imposent aux professionnels de santé et aux fabricants.

Qui peut bénéficier du 100% santé et quand ?

Tous les assurés qui disposent d’une complémentaire dite responsable peuvent bénéficier du dispositif. Pour savoir si votre complémentaire santé remplit le cahier des charges et est considérée comme responsable, consultez votre notice d’information.

Le 100 % santé se met en place, par étape :

  • Le « 100 % santé optique » est déjà effectif,
  • Pour le « 100 % santé dentaire » et le « 100 % santé audiologie », la mise en œuvre se fait progressivement jusqu'au 1er janvier 2021.

Lire aussi : Souscrire une mutuelle santé : comment procéder ?

Quelle prise en charge du 100% santé par la mutuelle ?

Un « panier » désigne une sélection de soins et équipements.

Quelle prise en charge du 100% santé par la mutuelle ?
En optique En dentaire En audio

Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent systématiquement 2 devis comprenant :

    Depuis le 1er janvier 2020, les dentistes proposent systématiquement 2 devis voire 3 devis dans certains cas.

    Depuis le 1er janvier 2020, les audioprothésistes proposeront systématiquement 2 devis.

    « Un panier 100 % santé » sans reste à charge »

    Ce panier est composé de verres et de montures de qualité qui doivent respecter les normes européennes avec : 

    • au moins 35 montures adultes et 20 montures enfants, au tarif de vente limité à 30 € ;
    • des verres traitant l’ensemble des troubles visuels au tarif de vente limité.

    Un « panier 100 % santé » sans reste à charge sur les couronnes et les bridges qui se généralisera à l’ensemble des prothèses à compter du 1er janvier 2021.

    Un « panier 100 % santé » qui permet le remboursement de l’intégralité des aides auditives.

    Ce panier concerne tous les types d’appareils : contour d’oreille, contour à écouteur déporté et intra auriculaire.

    Chaque aide auditive comporte au moins 3 options parmi les 8 options suivantes : un système anti-acouphène, une connectivité sans fil, un réducteur de bruit du vent, une synchronisation binaurale, une directivité microphonique adaptative, une bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, une fonction « apprentissage de sonie », un réducteur de réverbération.

     

    Un « panier tarifs maîtrisés » avec des « honoraires limites de facturation », remboursés dans les limites prévues par le contrat de complémentaire santé. En le choisissant, vous bénéficierez d’un tarif plafonné pour un reste à charge modéré.

    Les honoraires limites de facturation dépendront du type de prothèses, du matériel utilisé (métallique ou céramique) et de la localisation de la dent (visible ou non visible).
     

     

    « Un panier tarifs libres » remboursé pour partie par la Sécurité sociale et en fonction de la garantie santé que vous avez souscrite auprès de votre complémentaire santé.

    Vous avez aussi la liberté de choisir des équipements mixtes composés de verres 100 % santé et d’une monture à tarifs libres ou l’inverse, de verres à tarifs libres et d’une monture 100% santé.

    Dans le cadre du contrat responsable, la prise en charge des montures par les complémentaires santé est plafonnée à 100 €, contre 150 € auparavant.

    Un « panier tarifs libres » avec le libre choix des techniques et matériaux.

    Les tarifs ne sont pas plafonnés. Les soins prothétiques seront remboursés dans les limites prévues par le contrat de complémentaire santé.

    Un « panier tarifs libres » avec le libre choix des aides auditives et des options, remboursées dans les limites prévues par le contrat de complémentaire santé.

    Le renouvellement des équipements peut se faire tous les 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus et tous les ans pour les moins de 16 ans.  

    Dans le cadre des contrats responsables, le montant cumulé remboursé par la Sécurité sociale et la complémentaire santé ne peut pas dépasser 1 700 euros par oreille appareillée.

    Les aides auditives doivent pouvoir faire l’objet de réglages individualisés.

    Le renouvellement d’une aide auditive est possible tous les 4 ans.

    Malakoff Humanis respecte l’ensemble des dispositions 100 % santé.

    Vous êtes remboursé intégralement de vos soins et de vos équipements si vous les choisissez dans les paniers 100 % santé.

    Nous œuvrons chaque jour pour vous proposer des services qui simplifient votre quotidien. C’est pourquoi nous mettons à votre disposition le réseaux de soins en optique, dentaire et audioprothèse Kalixia. Il vous permet de bénéficier des prestations de qualité, à des tarifs négociés chez tous les professionnels de santé partenaires.

    (1)source  l'Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore) dans l’article des Echos

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