Contrat responsable : tout comprendre sur la réglementation de la mutuelle d’entreprise
Depuis le 1er janvier 2016, la mise en place d’une complémentaire santé collective est obligatoire dans les entreprises.
À cet égard, il vous incombe de souscrire une mutuelle d’entreprise et vous avez tout intérêt à choisir un contrat de mutuelle responsable pour tous vos salariés.
Mais en quoi consiste le contrat responsable ? Que couvre-t-il ?
Quelles sont les conséquences de cette réglementation pour votre entreprise ?
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Qu'est-ce qu’un contrat responsable ?
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Définition du contrat responsable
Un contrat responsable est une mutuelle santé ayant pour but d’inciter les assurés à adopter des comportements vertueux.
Cela passe par le respect du parcours de soins coordonnés, la mise en place de certains planchers de prise en charge ainsi que le plafonnement ou l’exclusion de certains actes. À ce titre, la loi sur les contrats responsables impose un cahier des charges qui permet de responsabiliser chacun et chacune face à ses dépenses de santé.
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Mutuelle Responsable : quels sont les contrats concernés ?
Toutes les mutuelles et complémentaires santé sont concernées, qu’elles soient souscrites pour l’entreprise à titre collectif ou qu’elles soient souscrites par un particulier à titre individuel.
Et si les assureurs n’ont pas pour obligation de proposer uniquement des mutuelles responsables, le législateur encourage fortement les entreprises à souscrire à ce type de contrat, à travers des avantages fiscaux et sociaux. C'est donc un critère important à prendre en compte lors du choix de l'assurance santé pour ses collaborateurs.
Aujourd’hui, la plupart des offres de mutuelle du marché sont responsables pour permettre aux entreprises de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.
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Pourquoi cette réglementation sur les contrats responsable ?
La réglementation sur les contrats responsables est apparue en 2004 et a été mise à jour en 2019, notamment pour inclure la réforme du 100 % santé. À l’origine, la vocation de cette loi était de limiter l’augmentation des dépenses de santé (et le déficit de l’Assurance Maladie), en instaurant un certain nombre de bonnes pratiques dont le respect du parcours de soin coordonné avec un médecin traitant référent.
Aujourd'hui, 1 Français sur 4 renonce à se faire soigner (1).
Pour 59 % d’entre eux, le reste à charge est trop élevé.C’est la raison pour laquelle les complémentaires santé responsables s'alignent sur la réforme 100 % santé, qui propose un reste à charge zéro pour une gamme de prestations médicales ou d’équipements (optiques, audio-prothèses). L'objectif de cette mesure est de garantir à tous les assurés une prise en charge intégrale de certaines prestations de santé essentielles.
La philosophie des contrats responsables est donc de favoriser l’accès aux soins des Français, tout en maitrisant les évolutions des dépenses de santé.
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Les obligations pour l'employeur liées aux contrats responsables
Lors de la mise en place de votre mutuelle d’entreprise, il vous incombe de choisir un contrat collectif qui couvre le panier de soins minimal, c’est-à-dire un minimum de garanties essentielles pour assurer une couverture de base.
Mais vous devez également prendre en charge a minima 50 % des cotisations de mutuelle de vos salariés bien qu’il soit possible d’offrir une participation supérieure.
Enfin, il est de votre responsabilité de respecter les recommandations de votre convention collective ou de votre accord de branche, le cas échéant. Pour en savoir plus, vous pouvez consulter notre annuaire des branches : Annuaire des branches
Que prend en charge le contrat responsable ?
Si l’assuré respecte bien le parcours de soins coordonnés, alors le contrat de mutuelle responsable prend en charge :
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Le ticket modérateur
Le ticket modérateur désigne la partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient (c’est-à-dire la Base de remboursement de la Sécurité sociale moins la part remboursée par l’assurance Maladie). La mutuelle rembourse tout ou partie du reste à charge pour tous les actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire.
Le forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier (20 €/jour) est remboursé en intégralité et sans limitation de durée (cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Établissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD).
Les actes de prévention
Les contrats responsables doivent également rembourser au moins 2 actes de prévention par an :
détartrage dentaire, dépistage des troubles de l’audition, vaccinations, dépistage de l’hépatite B, etc.
Les consultations de médecins généralistes et spécialistes
Avec une mutuelle responsable, les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes ayant adhéré à l’OPTAM sont remboursés sans limite de prise en charge. En revanche, les dépassements des praticiens non-OPTAM sont limités à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.
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Le dentaire
Pour les soins dentaires, le 100 % santé distingue trois paniers :
- Les prothèses dentaires 100 % santé avec tarif limité ;
- Les prothèses dentaires aux tarifs maîtrisés ;
- Les prothèses dentaires aux tarifs libres.
Avec un contrat responsable, l’assuré bénéficie d’une prise en charge intégrale sur les prothèses dentaires du 100 % santé.
À part cela, il n’existe pas de plafond comme en optique.L’optique
Pour des équipements optiques (monture de lunettes + verre) hors panier santé 100 %, la mutuelle responsable garantit un remboursement tous les 2 ans dans la limite de 100 € par monture. La période peut être réduite sous certaines conditions, notamment pour un ayant-droit de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
Les prothèses auditives
Pour les prothèses auditives, le 100 % santé prévoit un remboursement intégral pour certaines aides auditives de classe 1 et de classe 2.
Une complémentaire santé responsable doit rembourser la totalité du reste à charge sur les prothèses audio 100 % santé (Class 1).
Le plafond de remboursement des aides auditives de Classe 2 est plafonné à 1 700 € par oreille.
Ce que le contrat responsable ne prend pas en charge
En revanche, une mutuelle responsable ne prend jamais en charge les postes de dépense suivants :
- La participation forfaitaire de 1 € pour les actes médicaux et les consultations d’un médecin ou d’un établissement de santé ;
- La franchise médicale de 0,50 € pour les médicaments et les actes paramédicaux et de 2 € pour les trajets en ambulance ;
- La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés (le taux de remboursement de l’Assurance maladie passe alors de 70 % à 30 %) ;
- Les dépassements d’honoraires hors du parcours de soins coordonnés (sauf consultation des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues.)
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S’il vous reste des questions sur les contrats responsables ou sur toute autre réglementation, nos conseillers sont à votre disposition pour vous conseiller. N’hésitez pas à nous contacter pour demander une étude personnalisée.
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* PASS : Le plafond Annuel de Sécurité Sociale est le montant maximum des rémunérations ou gains à prendre en compte pour le calcul de certaines cotisations. Sa valeur est fixée chaque année par arrêté ministériel, à partir du plafond applicable au cours de l'année antérieure. Son montant varie notamment en fonction de l’évolution générale des salaires (Source URSAAF).