Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Comprendre le parcours de soins coordonnés ?

Pour stopper l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie a mis en place certains dispositifs, notamment le parcours de soins coordonnés. Objectif ? Encourager les assurés à un comportement vertueux et responsable vis-à-vis des dépenses de santé.

Le principe du parcours de soins coordonnés

Consulter plusieurs médecins, se rendre directement chez un spécialiste sans l’avis préalable d’un généraliste… Ces habitudes ont un coût important pour l’Assurance maladie. Le “parcours de soins” a été créé pour y remédier. Depuis sa mise en place, pour être remboursé de ses frais médicaux, il est obligatoire de consulter d’abord son médecin traitant, médecin unique déclaré à l’Assurance maladie, qui peut être un généraliste ou un spécialiste.

Si vous respectez le parcours de soins, vous serez remboursé comme prévu par l’Assurance maladie. Dans le cas contraire, vous subirez des pénalités financières.

Quelques exceptions au parcours de soins coordonnés

Il existe quelques exceptions à la règle. Vous pouvez consulter un autre médecin sans subir de pénalités financières dans certaines situations :

  • Lorsque le médecin traitant est indisponible ;
  • En cas d’urgence ou d’éloignement (situation non prévue plus de 8 heures auparavant concernant une affection entraînant la mobilisation rapide du médecin, éloignement du domicile).

Vous pouvez également consulter directement certains spécialistes :

  • Ophtalmologue, pour la prescription de lunettes ou lentilles de contact, le dépistage et le suivi d'un glaucome, etc. ;
  • Gynécologue pour un suivi périodique, les actes de dépistage, un suivi de grossesse, la prescription et le suivi de la contraception, une Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • Stomatologue (sauf pour les actes chirurgicaux lourds) ;
  • Psychiatre, si l’assuré a entre 16 et 25 ans) ;
  • Chirurgien-dentiste ;
  • Sage-femme.

En dehors de ces spécialistes et cas particuliers, vous devez consulter votre médecin traitant en priorité. Il connaît votre dossier, assure le suivi santé sur la durée, centralise les informations concernant les soins (résultats d'examens, diagnostics, traitements...), et peut donc vous prescrire un traitement adapté, vous conseiller au mieux ou vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste. Il doit rester votre interlocuteur privilégié.

Inciter aux bonnes pratiques grâce au contrat responsable

Pour encourager les assurés à conserver un comportement vertueux en matière de dépense de santé, les complémentaires santé se sont aussi engagés. Leurs offres incluent des mécanismes de maîtrise des dépenses et respectent la notion de contrat responsable, entrée en vigueur en 2006, dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie.

Dans ce dispositif, les assurés sont incités à respecter le parcours de soins par une prise en charge de qualité. Les complémentaires santé proposent donc à leurs adhérents qui souhaitent bénéficier d’exonérations fiscales et sociales, des contrats conformes aux règles définissant le "contrat responsable". Pour qu’un contrat soit considéré comme "responsable", il doit prendre en charge obligatoirement certains frais. Et à l’inverse, il ne doit pas permettre d’en rembourser d’autres.

En résumé :

  • Vous devez consulter votre médecin traitant avant de consulter tout spécialiste ;
  • En cas de séances répétées dans le même domaine, elles pourront être programmées sans l’accord préalable de votre médecin ;
  • N’oubliez pas d’aller le voir avant le premier rendez-vous avec votre spécialiste, c’est lui qui vous dirigera vers l’un de ses confrères.

Le saviez-vous ?

Tous nos contrats santé sont responsables. Vous bénéficiez donc des avantages fiscaux et sociaux inhérents à ce dispositif.

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