La réforme "100 % santé"

Malakoff Humanis vous accompagne
dans la mise en conformité de vos contrats santé

  • La date qui dit tout

  •  

    1er janvier 2020

    C'est la date à laquelle tous les contrats santé sont mis en conformité

Pour améliorer l’accès aux soins des Français, Malakoff Humanis déploie depuis avril 2019 la réforme du « 100 % santé ». Son objectif est de réduire progressivement le reste à charge des assurés pour parvenir à l’horizon 2021 à un reste à charge nul sur une sélection de lunettes, d’aides auditives et de prothèses dentaires après intervention de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. Pour votre entreprise, cela implique des modifications dans vos contrats santé collectifs qui devront respecter un calendrier précis.

Mieux comprendre la réforme et ses enjeux

Parce que les Français renoncent encore trop souvent à se soigner pour des raisons financières, la réforme du « 100 % santé » permet de garantir l’accès aux soins et aux équipements en optique, en dentaire et en audioprothèse – trois postes coûteux à fort reste à charge.

  • Réforme 100 % santé - 3 personnages

  • 67 %  de malentendants ne sont pas équipés(1)

    10 %  renoncent aux équipements optiques(1)

    17 %  renoncent aux soins dentaires(1)

Pour parvenir à sa mise en place, la réforme repose sur la synergie de 3 acteurs

  • L'Assurance Maladie

    Elle augmentera progressivement ses bases de remboursement.

  • Les professionnels de santé

    Ils respecteront les prix limites de vente de leurs équipements ou leurs honoraires limites de facturation et proposeront obligatoirement dans leur devis une offre "100 % santé".

  • Les complémentaires santé

    Elles respecteront ces nouvelles dispositions au travers du nouveau cahier des charges du contrat responsable (planchers et/ou plafonds de garanties)(2)
    Les contrats collectifs devront également respecter les planchers du nouveau cahier des charges de la couverture minimales(3).

Calendrier de mise en place

Le déploiement de ce dispositif s’opère par étape depuis le 1er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021.

Infographie sur la réforme 100 % 100 santé - calendrier-déploiements
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Nos experts vous éclairent et vous conseillent

 

« La réforme du « 100 % santé » vient compléter le cahier des charges des contrats responsables en introduisant une prise en charge intégrale des équipements « 100 % santé » en optique, en prothèses dentaires et en aides auditives. Elle introduit également de nouveaux plafonds en optique et en aides auditives pour les équipements hors « 100 % santé », dits à tarifs libres.

Concrètement, pour l’assuré la réforme généralise, quel que soit le contrat, une meilleure couverture optique, audio et dentaire. Attention néanmoins, pour les contrats aux garanties plus couvrantes, avec l’instauration depuis le 1er janvier 2020 d’un nouveau plafond de remboursement des montures à « tarifs libres » fixé réglementairement à 100 euros au maximum (contre 150 euros précédemment). 

Afin de répondre au mieux à nos entreprises clientes, nous avons depuis juillet d’ores et déjà intégré la nouvelle réglementation dans tous nos nouveaux contrats. Et nous avons mis en conformité l’ensemble des contrats de nos clients, afin qu’ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales et conformes à la couverture minimale obligatoire (panier de soins ANI) pour les contrats collectifs.

À cette réforme s’est également greffé l’engagement récent pris par les complémentaires santé et l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) sur l’amélioration de la lisibilité des garanties des principaux postes de remboursement. Concrètement cela se traduit par des garanties exprimées de la même manière pour tous les assureurs et par la mise à disposition d’exemples de remboursements en euros pour permettre aux assurés de mieux comprendre les offres et de pouvoir les comparer ». 
 

« La mise en œuvre du dispositif "100 % santé" à compter du 1er janvier 2020 impose aux entreprises de vérifier la conformité de leurs actes de mise en place (accord collectif, referendum, décision unilatérale de l’employeur) avec la nouvelle réglementation. En effet, si le contrat souscrit par l’employeur auprès d’un organisme assureur doit faire l’objet d’un avenant l’adaptant à ces nouvelles obligations, afin qu’il conserve son caractère responsable, il doit en être de même pour l’acte de mise en place si celui-ci décrit expressément les garanties dont bénéficient les salariés (y compris si ces garanties figurent dans une annexe).

Pour continuer à bénéficier du régime de faveur, les actes instituant les garanties au sein de l’entreprise peuvent être adaptés en deux phases :

  • au 1er janvier 2020 pour les dispositifs d’optique médicale et certains soins prothétiques dentaires précisés par arrêté ;
  • au 1er janvier 2021 pour les dispositifs d’aides auditives et certains soins prothétiques dentaires précisés par arrêté.

Nous conseillons toutefois que cette mise en conformité s’effectue en une seule fois. 

Pour les régimes mis en place par décision unilatérale la modification de l’acte a du impérativement être effectuée pour le 1er janvier 2020 selon le formalisme habituel (information et consultation préalable du CSE le cas échéant, information écrite de chaque collaborateur, respect d’un délai de préavis suffisant, remise de la nouvelle DUE).

Pour les entreprises qui appliquent strictement à l’identique le régime frais de santé prévu par leur convention collective ou accord de branche, ou celles qui ont mis en place leur régime par accord d’entreprise ou accord référendaire, l’administration, consciente de la longueur des procédures de conclusion d’avenant à ces accords, accepte que la mise en conformité de ceux-ci soit effectuée au plus tard le 31 décembre 2020. L’entreprise a du toutefois avoir intégré les obligations du « 100 % santé » dans son contrat d’assurance depuis le 1er janvier 2020, sous peine d’encourir un risque de redressement URSSAF.
 

« En matière de soins, nous savons que le facteur prix est la préoccupation première pour 63 % des Français. Un facteur important à 2 niveaux. Pour l’assuré, il s’agit concrètement de son reste à charge, et pour l’employeur de l’équilibre de son compte de résultats qui impacte directement le montant des cotisations de sa couverture santé collective qu’il finance en partie. 

Militant depuis toujours pour l’accès aux soins pour tous nos assurés sur l’ensemble du territoire avec un reste à charge le plus limité possible, voire nul, nous avons conçu il y a plus de 10 ans déjà, la plus grande plateforme française de réseaux de soins Kalixia (anciennement Kalivia) en optique et en audio et plus récemment en dentaire. 

Notre objectif : peser sur le marché de la santé pour contribuer à la régulation des tarifs afin de faire baisser la facture des 18 millions d’assurés qui y ont accès aujourd’hui.  

Grâce aux partenariats que nous renouvelons régulièrement, avec les professionnels de santé, nous arrivons à faire baisser les tarifs de manière significative sur l’ensemble des équipements optiques et audio et des soins en dentaires pour parvenir sur certains actes à un reste à charge nul et sans avance de frais avec le tiers payant intégral. 

Avec nos réseaux, et c’est important de le souligner, nous arrivons également à assurer une qualité optimale grâce aux critères très strictes que nous imposons dans nos cahiers des charges : qualité de services, qualité des soins, référencement des fabricants, traçabilité et intégrité des matériaux… Un point essentiel dans le contexte de la réforme du « 100 % santé ». Car les assurés qui ont la possibilité d’avoir une qualité supérieure pour leurs soins et leurs équipements à un prix raisonnable, choisissent dans la grande majorité des cas la qualité supérieure. 

Nos chiffres de consommation dans le réseau le prouvent : 

  • 100 % des verres vendus sont des verres de marque (contre 43 % hors réseau).
  • 81 % des verres vendus bénéficient du traitement antireflet de dernière génération (contre 65 % hors réseau).
  • 20 % des verres haute technicité sont vendus (contre 8 % hors réseau).
  • 39 % des appareils auditifs sont des appareils haut de gamme (contre 32 % hors réseau).

Les réseaux restent donc plus que jamais un pari gagnant pour l’assuré, pour l’employeur et pour nous assureur. »

En outre, pour accompagner l’assuré dans son parcours de soins et lui permettre de bien comprendre ses droits et ses remboursements, Malakoff Humanis a mis en place un service d’analyse de devis en temps réel, et automatique, auprès de l’ensemble des opticiens (Kalixia et hors Kalixia). Sur présentation de la carte de tiers payant, ce service permet instantanément de connaitre (via son smartphone) son remboursement, le reste à charge, si l’offre est « 100 % santé » ou non, et si le tarif proposé est correct. Plus de facilité pour nos assurés, c’est notre engagement ! 

 

Il est difficile à ce stade d’anticiper la consommation des assurés suite à la mise en place de cette nouvelle réforme notamment pour l’optique et une partie du dentaire qui se mettent en place depuis le 1er janvier 2020.

Aujourd’hui, pour l’optique, l’ensemble de nos contrats collectifs intègrent déjà la possibilité de passer par nos réseaux de soins Kalixia (anciennement Kalivia) et la grande majorité d’entre eux (70 %) bénéficient de l’offre « optique intégrale » qui permet une prise en charge sans reste à payer notamment des verres. Pour les contrats moins couvrants, on pourrait effectivement craindre une augmentation des acquisitions d’équipements qui devrait cependant rester tarifairement modérée en raison du plafonnement des prix des professionnels de santé et de la meilleure prise en charge de l’Assurance Maladie. À ce stade, il est plus difficile de se projeter sur les évolutions du poste dentaire qui dépendent à la fois des pratiques des professionnels de santé et des habitudes des assurés.
 

Malakoff Humanis vous accompagne tout au long de la mise en place de la réforme

Nos réponses à vos questions

 

La réforme en général

Le « 100 % santé » concerne les postes optique, audio et dentaire.

Sur ces 3 postes la réforme définit une sélection de lunettes, d'appareils auditifs et de prothèses dentaires "100 % santé" qui doit faire l'objet d'un remboursement intégral, pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables". 

Cette réforme associe 3 acteurs principaux : 

  • La Sécurité sociale,
  • Les professionnels de santé, 
  • Les complémentaires santé. 

Non. La prise en charge intégrale concerne uniquement une sélection d'équipements et de soins « 100 % santé » soumise à des caractéristiques techniques précises et des prix de vente ou honoraires limités.

L'offre « 100 % santé » répond à un cahier des charges précis.

  • En optique, le choix des montures reste limité à : 17 modèles en 2 coloris différents pour les adultes et 10 pour les enfants en 2 coloris différents également. Les verres doivent cependant obligatoirement intégrer des traitements anti-rayures, antireflet et amincissement minimum et répondre aux normes européennes.
  • En dentaire, les matériaux utilisés dépendent de la localisation de la dent : les dents visibles comme les incisives peuvent être en céramo-métallique, mais les molaires ne seront en principe que métalliques.

La réforme se met en place progressivement selon un calendrier fixé par décret :

  • Depuis le 1er avril 2019, les tarifs pour les prothèses auditives et dentaires sont encadrés.
  • Depuis le 1er janvier 2020, la prise en charge intégrale des lunettes et d'une partie des prothèses dentaires est effective.
  • Au 1er janvier 2021, la prise en charge intégrale des prothèses auditives et du reste des prothèses dentaires sera effective.

L'ensemble des contrats frais de santé "responsables" sont concernés par la réforme « 100 % santé » :

  • Contrats individuels,
  • Contrats collectifs,
  • Contrats Madelin pour les travailleurs indépendants.

Afin qu'ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales et conformes à la couverture minimale obligatoire pour les contrats collectifs.

La réforme du « 100 % santé » est appliquée de la même manière pour les contrats relevant du régime Alsace Moselle.

Le 1er impact est contractuel. Pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat "responsable", le contrat santé collectif a du faire l'objet de mises à jour pour le 1er janvier 2020 pour l'optique et le dentaire et devra le faire, le cas échéant au 1er janvier 2021 pour l'audio.

En cas de non conformité, les conséquences sont les suivantes :

Pour l'entreprise :

  • Application de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) à 7 %,
  • Perte de l'exonération des cotisations sociales sur la part patronale.

Pour le salarié :

  • Sa part salariale de la cotisation ne bénéficie plus de l'exclusion de l'assiette de l'impôt sur le revenu.

Les contrats "responsables" ont du faire l'objet d'une modification contractuelle effective au 1er janvier 2020 pour intégrer les garanties « 100 % santé » optique et dentaire et devront faire l'objet d'une autre modification contractuelle au 1er janvier 2021 pour intégrer les garanties "100 % santé" auditives.

À noter :
Une seule modification contractuelle pouvait être possible dès le 1er janvier 2020 avec un effet différé au 1er janvier 2021 pour les prothèses auditives.

Il était impératif de modifier les actes de mise en place si les garanties étaient mentionnées dans ces documents ou leurs annexes.

 

Optique

Pour le poste optique, la réforme s'applique depuis le 1er janvier 2020. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charges sur les verres et les montures :

  • Les équipements « 100 % santé », intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé,
  • Les équipements dits à tarifs libres, avec comme aujourd'hui, le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrit.

À noter :
Pour les montures, un nouveau plafond de remboursement est imposé par la réglementation. Il est fixé à 100 € maximum (au lieu de 150 € jusqu'au 31 décembre 2019).

L'offre « 100 % santé » optique intègre : 

  • 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents (10 pour les enfants), aux normes européennes, et avec un prix inférieur ou égal à 30 €,
  • une sélection de verres avec obligatoirement le traitement amincissement minimum, antireflet et anti-rayures.

Non, les lentilles ne sont pas concernées par la réforme « 100 % santé ».

Non, l'assuré a le choix entre les équipements « 100 % santé » intégralement remboursés et les équipements à tarifs libres remboursés dans la limite des garanties souscrites.

Non, depuis le 1er janvier 2020, les bases de remboursements sont identiques pour les adultes et les enfants.

Oui, le prix limite de vente s'entend y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

  • Pour les enfants de moins de 6 ans : le renouvellement est possible tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture au visage entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur (dans les autres cas, le délai d'un an s'applique).
  • Pour les enfants de 6 à 16 ans : le renouvellement est possible tous les ans.
  • Pour les 16 ans et plus : pas de changement. Le renouvellement demeure tous les 2 ans, sauf évolution de la vue ou si l'assuré est atteint d'une pathologie (appartenant aux pathologies indiquées dans les textes réglementaires) nécessitant un renouvellement plus fréquent des lunettes.

À noter :
Le renouvellement est possible à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Oui, il est possible de choisir un équipement mixte, c’est-à-dire des verres « 100 % santé » et des montures à tarifs libres ou inversement.

Dans le cadre de la réforme, tous les opticiens doivent obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements « 100 % santé »,
  • un devis comprenant systématiquement un équipement « 100 % santé »,
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité des montures et des verres,
  • une garantie sur les 3 premiers mois suivant l'achat de verres progressifs « 100 % santé »,
  • le remplacement total ou partiel en cas de casse pendant une période de 2 ans (sauf rayures ou utilisation anormale) pour les montures « 100 % santé ». Valable une seule fois.

 

Audio

Pour le poste audiologie, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charge :

  • Le panier « 100 % santé », intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables" à partir du 1er janvier 2021,
  • Le panier à tarifs libres, où l'assuré a la libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrits.

Les prothèses auditives « 100 % santé » intègrent une sélection d'aides auditives (contours d’oreille classiques, contours à écouteur déporté et intra-auriculaire avec au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble). Elles disposeront chacune de :

  • 30 jours d’essai avant achat,
  • 4 ans de garantie,
  • au moins 3 options de confort,
  • des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Non, les prothèses auditives « 100 % santé » ne seront sans reste à charge qu'à compter du 1er janvier 2021, conformément au calendrier de déploiement de la réforme.

depuis le 1er janvier 2020, les prix limites de vente de l'offre « 100 % santé », pour les personnes de plus de 20 ans, baissent progressivement et le remboursement de la Sécurité sociale augmente de 50 euros.

La prise en charge des piles auditives par la Sécurité sociale existe déjà, indépendamment de la réforme « 100 % santé ». Elle est définie sur la base d’une allocation forfaitaire annuelle de 36,59 euros.

Le remboursement de cette allocation est, à ce jour, total pour les assurés pris en charge à 100 % et de 23,78 euros pour les autres assurés à 65 %, le complément pouvant être pris en charge par les complémentaires santé.

À noter :
Porter deux appareils donne droit à un double forfait annuel.

L’entretien de l’appareil, la fourniture des pièces détachées (hors piles) et les réparations qui entrent dans le cadre de la garantie du fabricant sont effectivement inclus dans le "100 % santé".

La réforme du « 100 % santé » a instauré un plafond de remboursement de 1 700 euros par oreille (Sécurité sociale et complémentaire santé compris) à compter du 1er janvier 2021 pour les équipements à tarifs libres.

Oui, le plafond de remboursement fixé réglementairement à 1 700 euros est par oreille.

Le délai de renouvellement de l’équipement auditif est désormais fixé à quatre ans à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Le point de départ du délai de renouvellement est fixé à la date d'achat du dernier équipement.

L’audioprothésiste a la possibilité technique d’adapter les réglages des appareils auditifs en fonction de l’évolution de l’audition du patient.

En principe, une dégradation de l'ouïe ne permet donc pas un renouvellement anticipé de l'équipement auditif.

Seule exception :
Si les caractéristiques techniques de l’appareil auditif ne permettent plus de corriger la surdité du patient.

Il n’est pas prévu de prix limite de vente pour les équipements à tarifs libres (seuls les équipements « 100 % santé » ont un prix limite de vente).

Dans le cadre de la réforme, tous les audioprothésistes devront obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements « 100 % santé »,
  • un devis comprenant systématiquement un équipement « 100 % santé »,
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité de l'équipement,
  • des prestations de suivi (réglage et adaptation technique).

 

Dentaire

Pour le poste dentaire, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er avril 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 3 niveaux de prise en charge :

  • Les prothèses dentaires « 100 % santé », avec une prise en charge intégrale après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé "responsable". Les chirurgiens-dentistes doivent respecter sur ces soins des honoraires limites de facturation,
  • Les prothèses dentaires à tarifs maîtrisés, avec des honoraires de facturation plafonnés pour les chirurgiens-dentistes et remboursées dans la limite des garanties souscrites,
  • Les équipements dits à tarifs libres, où l'assuré a le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépendra du niveau de garanties souscrit. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas tenus de limiter leurs honoraires.

Le panier dentaire « 100 % santé » comprend : 

  • les couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ères prémolaires),
  • les couronnes céramiques monolithiques (zircone) sauf sur les molaires,
  • les couronnes métalliques (toute localisation),
  • les Inlays-cores et couronnes transitoires afférents,
  • les bridges céramo-métalliques remplaçant une incisive,
  • les bridges métalliques,
  • les prothèses amovibles provisoires ou définitives à base résine (dentiers),
  • des actes de réparation/adjonction sur ces appareils amovibles. 

Non, tous les soins dentaires ne sont pas concernés par la réforme. Seules les prothèses dentaires sont concernées. Les implants et les soins orthodontiques ne rentrent pas dans le cadre de la réforme "100 % santé".

À noter :
Le fait qu'une prothèse entre dans le panier « 100 % santé », à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres, dépend du type d'acte (couronne, bridge etc.), du matériau utilisé et de la localisation de la dent.

C'est le chirurgien-dentiste qui, selon la localisation de la dent à soigner, du type d'acte (couronne, bridge etc.) mais aussi du matériau utilisé pour la prothèse optera pour un panier de soins plutôt qu'un autre.

Le chirurgien-dentiste qui propose au patient un acte avec un reste à charge est dans l'obligation d'apporter une alternative thérapeutique « 100 % santé » ou à tarifs maîtrisés, lorsqu'elle existe. Mais il n'est pas possible de mixer les traitements. Ainsi, une couronne "100 % santé" sera codifiée avec l'inlay-core et la prothèse provisoire du même panier.

À noter :
Une fois le traitement choisi par le patient, il n'est plus possible de le modifier.

Oui, les honoraires limites de facturation s'entendent y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

Dans le cadre de la réforme, tous les chirurgiens-dentistes devront obligatoirement respecter :

  • des honoraires limites de facturation sur les prothèses "100 % santé" et sur le panier à tarifs maîtrisés,
  • un devis systématique avec un équipement « 100 % santé » lorsque l'alternative thérapeutique existe.

(1) Source : site du ministère des Solidarités et de la Santé

Pour rappel : Les contrats, dits responsables, permettent de bénéficier d’une fiscalité avantageuse et de l’exonération des charges sociales pour l’employeur.
(2) Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019.
(3) Décret n°2019-65 du 31 janvier 2019.

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