Tout savoir sur le ticket modérateur : définition, remboursement et exonération

Tout savoir sur le ticket modérateur : définition, remboursement et exonération
Publié le 23.11.2021

Sous ce terme barbare se cache en réalité le montant de frais de santé restant à votre charge après l’intervention de l’assurance maladie. Sous certaines conditions, vous pouvez être exonéré de son paiement et bénéficier d’un remboursement à 100 %. Et sinon, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de cette somme. Explications.

Ticket modérateur : qu’est-ce que c’est ?

Le ticket modérateur est aussi ancien que l’assurance maladie. Dès la création de notre système de santé, il a été prévu que chacun participe à l’équilibre du régime en acceptant un reste à charge de ses frais de santé après remboursement par l’assurance maladie. Ce reste à charge c’est le ticket modérateur. Et il s’applique à l’ensemble des prestations de santé : consultations, radiologies, analyses biologiques, soins dentaires, etc.

Son mode de calcul est très simple : il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS ou BR) et le taux de remboursement de l’assurance maladie.

Par exemple, la base de remboursement de la sécurité sociale pour une consultation de médecin traitant est de 25 €. Sur cette base, l’assurance maladie applique un taux de 70 % soit 17,50 €. Le ticket modérateur correspond aux 30 % restant, soit 7,50 €.

Le niveau du ticket modérateur peut varier en fonction de plusieurs critères :

  • L’acte ou le traitement médical : à titre d’exemple le ticket modérateur des médicaments varie de 0 à 75 % et celui de l’hospitalisation est à 20 %,
  • La personne concernée et le cadre de la prise en charge (voir ci-dessous).

Le dernier facteur qui peut influencer le niveau du ticket modérateur est le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, votre ticket modérateur sera majoré et porté à 70 % : vous paierez donc votre consultation plus cher !

Bon à savoir

L'assurance maladie prélève 1 € de participation forfaitaire sur chaque remboursement d’une consultation médicale et 0,5 € sur chaque boite de médicament dans la limite de 50 € par an. Ces frais s’ajoutent à votre ticket modérateur.

Le ticket modérateur peut être remboursé par la mutuelle

La prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle est prévue dans le cadre du contrat solidaire et responsable qui régit la complémentaire santé. Vous pourrez donc vous faire rembourser par votre mutuelle les 7,50 € qui vous restent à payer après la consultation de votre médecin traitant.

Toutefois, le remboursement du ticket modérateur est exclu pour certains frais, comme les cures thermales ou bien les médicaments dont le ticket modérateur dépasse les 70 %. Si vous voulez savoir précisément quel ticket modérateur est pris en charge par votre mutuelle, vous pouvez vous référer au tableau de garanties joint à votre contrat. Si vous n’avez pas conservé ce document, n’hésitez pas à nous le demander ou à le consulter directement dans votre Espace client en ligne

Bon à savoir

Le reste à charge peut être plus élevé que le ticket modérateur notamment si votre médecin pratique les dépassements d’honoraires.

Par exemple, si votre médecin traitant facture 30 € la consultation, votre reste à charge sera égal aux 30 % du ticket modérateur soit 7,50 € auxquels s’ajoutera la différence entre le tarif de base de remboursement de l’assurance maladie et le prix réel de la consultation, soit 40 - 25 = 5 €. Votre reste à charge sera égal à 12,50 €.

Pas d’inquiétude toutefois, votre mutuelle Malakoff Humanis prend en charge ces dépassements : à vous de choisir à quel niveau !

Exonération du ticket modérateur : dans quels cas ?

Selon votre situation, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à 100 % de vos frais de santé. Dans ce cas, on dit que vous êtes exonérés du ticket modérateur.

Sont, par exemple, concernés par ces dispositifs :

  • Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) pour l’ensemble des frais liés à leur maladie ;
  • Les femmes enceintes ;
  • Les personnes en invalidité ou dont les soins font suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • Les personnes hospitalisées plus de 30 jours (à partir du 31ème jour d'hospitalisation consécutifs) et celles hébergées dans les unités de soins de longue durée.

Cette liste n’est pas exhaustive. Pour savoir si vous êtes concerné par l’exonération du ticket modérateur, nous vous conseillons de prendre contact avec votre CPAM.

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