Complémentaire santé : comprendre le tableau de garanties

Complémentaire santé : comprendre le tableau de garanties
Publié le 29.12.2020

Le tableau de garanties présente les remboursements prévus par votre contrat. Très dense, il rebute souvent. Il est pourtant essentiel de savoir le lire pour bien évaluer le niveau des garanties et les éventuels restes à charges. Petit guide d’utilisation.

Un cadre commun à toutes les complémentaires santé

Depuis le 1er janvier 2020, l’ensemble des complémentaires santé respecte des règles communes pour la présentation de leurs offres.

Ces règles concernent trois éléments :

  • L’harmonisation de la présentation des principaux postes de dépenses dans le tableau de garanties,
  • La présentation d’exemples de remboursements,
  • La mise à disposition d’éléments pédagogiques pour tous les assurés..
     

L’engagement lisibilité

C’est un accord de place signé le 14 février 2019 par les représentants des organismes complémentaires d’assurance malade. Par cette signature, ils s’engagent à permettre à tous les assurés de :

  • Mieux comprendre leur contrat de complémentaire santé et les garanties,
  • Mieux évaluer le montant de leur remboursement complémentaire et leur reste à charge éventuel après ce remboursement complémentaire.

A la fin de l’année 2020, 92 % des organismes concernés avaient mis en œuvre l’harmonisation des postes de dépenses dans leur présentation de leur offre, d’après l’étude menée par l’UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie).

Comment se présente le tableau de garanties ?

Il comprend obligatoirement cinq grandes rubriques couvrant les soins et actes de santé principaux : soins courants, hospitalisation, aides auditives, optique et dentaires. Et dans chaque rubrique, existent des sous-rubriques également obligatoires.

Votre tableau peut être plus important et comprendre cinq autres grandes rubriques et autant de sous-rubriques. Il est assez fréquent d’avoir des rubriques PREVENTION, MEDECINES DOUCES ou encore CURE THERMALE.

A minima, il va ressembler à l’exemple ci-dessous.

Comment se présente le tableau de garanties ?

Comment sont présentés les remboursements ?

Pour chaque type de soins, le tableau donne le niveau de remboursement. Il peut être exprimé sous différentes formes :

  1. d’un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS) ou du ticket modérateur

    La BRSS est déterminée entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. A cette base la sécurité sociale applique un taux de remboursement. Celui-ci est généralement inférieur à 100 %.
    Le ticket modérateur est la différence entre le montant remboursé par la Sécurité sociale et le montant de la BRSS.

    Exemple :

    • la BRSS pour une consultation de médecin traitant est 25 €,
    • le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %, soit 16,50 €,
    • le ticket modérateur est de 9,50 €.

    •  
  2. d’un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale

    Le plafond sert à calculer le montant de plusieurs prestations sociales. Il est fixé annuellement.En 2020, il s’élève à 3 428 €. Un remboursement à 10 % du PMSS veut dire que les frais seront pris en charge jusqu'à 342,80 €.

  3. d’un forfait en euros 

    Ils concernent principalement les prothèses, lunettes, aides auditives ou les recours à des soins spécifiques : ostéopathie, médecine douce.

  4. des frais réels 
    Ils sont peu fréquents. Il s’agit en général de la prise en charge de frais comme le forfait journalier hospitalier.

Encadré 100% santé

La plupart des complémentaires santé vous propose pour l’optique, les aides auditives et les soins et prothèses dentaires des paniers de soins pris en charge à 100 %. Ils permettent d’accéder à des soins de qualité sans avoir de reste à charge. Ils doivent obligatoirement apparaître à part dans le tableau de garantie.

Quels sont les points d’attention pour bien lire le tableau ?

Vous avez des besoins et des modes de consommations spécifiques. Ils sont votre guide pour la consultation du tableau. Il ne faut pas pour autant s’arrêter au prix des lunettes, il faut également prêter attention à des détails qui ont leur importance.

Les subtilités du remboursement en pourcentage de la BRSS

Le remboursement en pourcentage de la BRSS peut inclure ou pas la part de la Sécurité sociale. Et cela change beaucoup le niveau des prestations ! Prenons l’exemple de la prise en charge des honoraires d’un spécialiste. 

  • La BRSS est de 41,70 €,
  • Le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70%, soit 29,19 €,
  • Le ticket modérateur est de 12,51 €. 

La complémentaire santé annonce un remboursement de 150% de la BRSS, soit 62,55 €.

Si la part de la Sécurité sociale est incluse dans les 150 %, alors le remboursement sera au maximum de 62,55 €. Si elle ne l’est pas, le remboursement pourra atteindre 62,55 € + 29,19 € = 91,74 €.

En cas de dépassement d’honoraires, la différence entre les deux peut donc être particulièrement intéressante pour vous. Il faut donc bien vérifier comment est libellée la garantie : c’est en général précisé en haut ou en bas du tableau. 

Les forfaits en euros et le mixte

Certains forfaits sont combinés avec des pourcentages de remboursement. Il faut être très attentif au type de frais concerné et à son niveau de remboursement par la sécurité sociale. La combinaison forfait + pourcentage est peut-être nécessaire du fait d’un très faible remboursement du régime de base. Et dans ce cas, un forfait qui paraît élevé peut se révéler tout juste suffisant pour financer vos frais.

Pour les médecines douces, les forfaits portent sur le prix d’une séance ou consultation. Le nombre de celles-ci est généralement limité : c’est un point à vérifier.

Les frais d’hospitalisation

La fréquence des séjours hospitaliers a tendance à augmenter avec l’âge. Un tiers des plus de 65 ans est hospitalisé au moins une fois dans une année(1). Les frais de chambre individuelle, les dépassements d’honoraires ou encore la prise en charge de soins post-opératoires importants peuvent vite faire monter le niveau des frais et du reste à charge.

A titre d’exemple, une simple opération de la cataracte coûte en moyenne 355 € et le remboursement de l’assurance maladie est de 80 %. Si s’ajoute le forfait hospitalier de 20 € et/ou des dépassements d’honoraires, la facture peut vite atteindre plus de 200 €. Et ceci pour chaque œil !

Cette ligne du tableau doit retenir toute votre attention et vous devez vérifier que les remboursements soient suffisamment élevés.

Pour analyser au mieux vos besoins en matière d’hospitalisation, nous vous proposons de lire notre article.

La prévention et les services

Les contrats prévoient a minima deux garanties de prévention. Ces options sont de plus en plus nécessaires pour vivre en bonne santé. La lecture du tableau de garantie vous permettra de savoir si vous pouvez par exemple, faire prendre en charge certains vaccins ou bénéficier de forfaits d’accès à des spécialistes comme les nutritionnistes ou des spécialistes du sevrage tabagique. La prise en charge des séances d’ostéopathie ou de médecines douces sont également présentées dans le tableau.

De la même manière, les tableaux de garanties présentent les différents services que propose votre complémentaire : assistance à domicile, accompagnement et conseil, etc. Ce sont des avantages non négligeables à prendre en compte.

La complémentaire santé que vous propose à différents dispositifs d’accompagnement.

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