Comment comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle ?

Le tableau comprend cinq grandes rubriques obligatoires :

• soins courants ; 
• hospitalisation ; 
• optique ; 
• dentaire ; 
• aides auditives. 

Chaque rubrique contient des sous-catégories (consultations, équipements, etc.). 

D’autres rubriques peuvent s’ajouter : 

• prévention ; 
• médecines douces ; 
• cure thermale.

Il comprend obligatoirement cinq grandes rubriques couvrant les soins et actes de santé principaux : soins courants, hospitalisation, aides auditives, optique et dentaires. Dans chaque rubrique, existent des sous-rubriques également obligatoires.

En complément, il est assez fréquent d’avoir des rubriques Prévention, Médecines douces ou encore Cure thermale.

Comment sont présentés les remboursements ?

Pour chaque type de soins, le tableau donne le niveau de remboursement. Il peut être exprimé sous différentes formes.

• Un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) Certaines garanties peuvent également prévoir la prise en charge du ticket modérateur.

  La BRSS est déterminée entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. À cette base la sécurité sociale applique un taux de remboursement. Celui-ci est généralement inférieur à 100 %.
  Le ticket modérateur est la différence entre le montant remboursé par la Sécurité sociale et le montant de la BRSS.

Exemple :

• la BRSS pour une consultation de médecin traitant est 30 €,
• le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %, soit  21 €,
• il reste donc 9 € à la charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur ; 
• si la complémentaire rembourse 100 % de la BRSS, elle peut prendre en charge ces 9 € ; 
• une participation forfaitaire de 2 € reste toutefois non remboursée.

• Un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale

  Le plafond sert à calculer le montant de plusieurs prestations sociales. Il est fixé annuellement. En 2026, il s’élève à 4 005 €.Un remboursement à 10 % du PMSS veut dire que les frais seront pris en charge jusqu'à 400,50 €.

• Un forfait en euros 

  Ils concernent principalement les prothèses, lunettes, aides auditives ou les recours à des soins spécifiques : ostéopathie, médecine douce.

• Les frais réels 
  Ils sont peu fréquents. Il s’agit en général de la prise en charge de frais comme le forfait journalier hospitalier. Pour mieux comprendre les différents modes de remboursement, consultez notre infographie dédiée.

> À lire aussi : Comprendre et choisir sa mutuelle santé et Notre guide : comparateur mutuelle

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Vous avez une dépense de santé ? C'est le moment de consulter votre tableau.  

Les subtilités du remboursement en pourcentage de la BRSS

Le remboursement en pourcentage de la BRSS peut inclure ou pas la part de la Sécurité sociale. Cela change beaucoup le niveau des prestations ! 

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin spécialiste (secteur 1, dans le parcours de soins), avec une complémentaire santé qui prévoit un remboursement à hauteur de 150 % de la BRSS.

• la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 37 € ; 
• la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 25,90 € ; 
• une participation forfaitaire de 2 € est ensuite déduite ; 
• le montant réellement remboursé est donc de 23,90 € ; 
• le ticket modérateur est de 11,10 €. 

Si la part de la Sécurité sociale est incluse dans les 150 %, le remboursement total sera plafonné à 55,50 €.

Si elle ne l’est pas, le remboursement pourra atteindre : 
55,50 € + 25,90 € = 81,40 €. 

En cas de dépassement d’honoraires, la différence entre ces deux modes de calcul peut être importante. Il faut donc bien vérifier comment est libellée la garantie : c’est en général précisé en haut ou en bas du tableau. 

Les forfaits en euros et les remboursements mixtes

Certaines garanties combinent un remboursement exprimé en pourcentage de la BRSS et un forfait en euros. Ce type de prise en charge est fréquent pour les soins dont le remboursement par la Sécurité sociale est faible.

Il est donc important de vérifier :

• le niveau du remboursement en pourcentage ;
• le montant du forfait ;  
• ainsi que les frais réellement pratiqués.  

Un forfait qui paraît élevé peut parfois être insuffisant pour couvrir l’ensemble des dépenses.

Le cas des médecines douces

Pour les médecines douces, les complémentaires santé proposent généralement des forfaits par séance ou par consultation. Le nombre de séances prises en charge dans l’année est souvent limité : il est important de le vérifier dans le contrat. 

Les frais d’hospitalisation

La fréquence des séjours hospitaliers a tendance à augmenter avec l’âge. Un tiers des plus de 65 ans est hospitalisé au moins une fois dans une année⁽¹⁾. Les frais de chambre individuelle, les dépassements d’honoraires ou encore la prise en charge de soins post-opératoires importants peuvent vite faire monter le niveau des frais et du reste à charge.

À titre d’exemple, le forfait hospitalier, qui correspond aux frais d’hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation, est de 23 € par jour en hôpital ou en clinique depuis le 1er mars 2026. Il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Sans complémentaire santé adaptée, ces frais peuvent rapidement s’accumuler, notamment en cas d’hospitalisation longue ou d’intervention nécessitant plusieurs jours sur place.
Cette partie du tableau de garanties mérite donc une attention particulière. Vérifiez notamment :
•    la prise en charge du forfait hospitalier, 
•    les remboursements des dépassements d’honoraires, 
•    ou encore la couverture de la chambre individuelle.

La prévention et les services

Les contrats prévoient au minimum deux garanties de prévention. Elles sont de plus en plus nécessaires pour vivre en bonne santé. La lecture du tableau de garanties vous permettra de savoir si votre contrat prend en charge certains vaccins ou prévoit des forfaits pour des spécialistes comme les nutritionnistes ou les professionnels du sevrage tabagique. La prise en charge des séances d’ostéopathie ou des médecines douces sont également présentées dans le tableau.

De la même manière, les tableaux de garanties présentent les différents services que propose votre complémentaire : assistance à domicile, accompagnement et conseil, etc. Ces services peuvent être utiles selon vos besoins. 

La complémentaire santé que vous propose Malakoff Humanis, a différents dispositifs d’accompagnement.

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