Tout comprendre sur les mutuelles santé pour faire un choix éclairé

Mieux comprendre ce qu'est une complémentaire santé, ses garanties, ses mécanismes de remboursement vous permettra de vous guider dans le choix d'une complémentaire.

Mis à jour le 21.10.2024

Mutuelle

Des outils à votre service

Plusieurs outils pédagogiques sont à votre disposition. Rédigés par le CTIP (Centre technique des institutions de prévoyance) et les autres fédérations d’organismes complémentaires qui font partie de l'UNOCAM, ces outils ont pour objectif de vous aider dans la compréhension et dans le choix de votre complémentaire santé :

Que rembourse la mutuelle santé ?

Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l'Assurance maladie obligatoire.

Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :

Une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence;
Un taux de remboursement qu'elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

Le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l'Assurance maladie obligatoire est constituée du "ticket modérateur" et de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Dans quelques cas, la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité. C'est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés.

Le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l'éventuel dépassement.

Le ticket modérateur et le dépassement peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prises en charge.

Le remboursement de votre complémentaire santé

Le schéma ci-dessous permet de comprendre la différence entre vos dépenses réelles, ce que couvre l‘assurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser et ce qui peut rester à votre charge. Les dépassements figurant dans ce schéma n'existent pas systématiquement. La dépense réelle est alors égale à la base de remboursement.

Schéma Comprendre et choisir sa complémentaire santé

Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement.

Comment sont formulées les garanties de la mutuelle ?

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

2 exemples pour bien comprendre :

1. Pour une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire

Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (Assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire.

2. Pour une garantie exprimée en Euros

Une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 250 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l'assurance maladie obligatoire.

Comment évaluer vos besoins de couverture ?

Vos besoins dépendent notamment de :

Votre âge;
La composition de votre foyer et votre situation familiale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants…);
Vos besoins en soins (par exemple la fréquence de vos consultations, si vous portez des lunettes…) actuels ou futurs;
Vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des dépassements d'honoraires...);
Votre régime d‘Assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l'Alsace-Moselle est différente).

Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.

À quoi faut-il être attentif lors du choix de mutuelle ?

Pour l'hospitalisation :

(honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, frais d'accompagnement…)

Les frais de séjour sont-ils pris en charge dans tous les types d'établissements ?
Y a-t-il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ?
Le forfait journalier hospitalier est-il remboursé ? Pour quel montant et quelle durée ?
La complémentaire rembourse-t-elle une chambre particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?
Est-il facile de faire sa demande de prise en charge hospitalière ?

Le saviez-vous ?

Notre offre santé Pack Santé Particuliers vous permet de personnaliser le niveau de vos garanties. De la formule Hospitalisation à la formule Intégrale, vous bénéficiez d'une prise en charge adaptée à vos besoins et à votre budget.

Pour les soins de ville :

(honoraires des médecins, sages-femmes et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses médicales…)

En cas de consultations auprès de médecins pratiquant des dépassements d'honoraires, la complémentaire rembourse-t-elle ces dépassements ? Jusqu'à quel niveau ?
La complémentaire rembourse-t-elle certains actes non remboursés par l'Assurance maladie obligatoire (ostéopathie…) ?

Pour la pharmacie :

Quelles sont les catégories de médicaments (couleur de vignette) remboursés par la complémentaire ? A quelle hauteur ?
La complémentaire rembourse-t-elle des médicaments ou des vaccins non remboursées par l'Assurance maladie obligatoire ?

Pour les dépenses d'optique :

(lunettes, lentilles, opération de la myopie...)

Y a-t-il un plafond de remboursement pour les lunettes ou lentilles ? Sur quelle durée ?
Y a-t-il un nombre maximum de paires de lunettes ou lentilles remboursées par an ?
La complémentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont par remboursées par l'Assurance maladie obligatoire ?
La complémentaire rembourse-t-elle d'autres dépenses qui ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie obligatoire, comme par exemple la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ?

Pour les soins dentaires :

(soins, inlays et onlays, prothèses dentaires, orthodontie...).

Y a-t-il un plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires ? Pour l'orthodontie ? Pour d'autres actes ?
La complémentaire rembourse-t-elle d'autres dépenses qui ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie obligatoire, comme par exemple les implants ou la parodontie ?
La complémentaire met-elle à disposition un réseau de soins, notamment en implantologie ? Quels sont les tarifs préférentiels proposés ?

Pour les aides auditives

Y-a-t-il un plafond de remboursement pour les aides auditives ?
La complémentaire met-elle à disposition un réseau de soins ? Quels sont les tarifs préférentiels proposés ?

Quels sont les services « plus » qui font la différence ?

Le tiers payant permettant sous certaines conditions de ne pas avancer la totalité de vos frais de santé.
Des outils et services pour vous aider à prévoir vos dépenses de santé (simulateur de remboursement, service d'analyse de devis…).
Des réseaux de soins permettant de bénéficier de tarifs plus avantageux (comme notre réseau Kalixia).
Des services de téléconsultations ou de second avis médical.
Des services d’assistance et d’aide à domicile (garde d'enfants, assistance aux personnes âgées…).
Des actions de prévention santé (atelier d'information, coaching, bilan santé…).
Un accompagnement destiné à mieux comprendre le système de santé dans sa globalité.

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