Consultations complexes et très complexes : soins concernés, tarifs et remboursements

Consultations complexes et très complexes : soins concernés, tarifs et remboursements

Certaines maladies, notamment graves ou longues, nécessitent plus d’attention du médecin. Pour tenir compte de cette particularité, la sécurité sociale prévoit une prise en charge spécifique de ces consultations complexes ou très complexes. Votre mutuelle santé prend également en compte ces interventions particulières : nos explications.

Consultations complexes, très complexes : qu'est-ce que c'est ?

Dans les deux cas, il s’agit de consultations d’un médecin généraliste ou spécialiste, nécessitant une attention particulière et plus de temps de sa part. Ces examens ou visites permettent de mieux répondre aux besoins des patients atteints de maladie grave et/ou invalidante.

Les consultations complexes

Elles concernent différents soins que l’on peut classer en deux types :

1 - Les consultations dites à fort enjeu de santé publique.

Il s’agit de visites auprès du médecin qui entrent dans le suivi de la santé générale de la population ou qui concernent des pathologies en fort développement

Exemples :

  • Les trois examens obligatoires du nouveau-né,
  • La consultation annuelle de suivi et coordination de la prise en charge d’enfants au risque avéré d’obésité,
  • Première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les filles de 15 à 18 ans, 
  • Première consultation de prise en charge d'un couple pour stérilité, 
  • Première consultation spécifique de prise en charge d'une tuberculose.
     

2 - Les consultations de pathologies complexes

Sont concernées des maladies longues et/ou chroniques évoluant constamment. Le médecin doit alors, en dialogue avec le patient, adapter sa pratique et les traitements régulièrement.

Exemples de maladie justifiant une consultation complexe :

  • Le suivi du diabète gestationnel,
  • Les scolioses graves,
  • La maladie de Parkinson,
  • L’épilepsie,
     

Les consultations très complexes

Elles concernent des situations de soins particulièrement délicates liées à des pathologies complexes et des actes très lourds.

Exemples de consultations très complexes

  • Annonce d'un cancer et mise en place d'une stratégie thérapeutique.
  • Annonce et suivi d'une maladie neurodégénérative.
  • Consultation de suivi de l'enfant de moins de 7 ans, né grand prématuré ou atteint d'une pathologie congénitale grave, par le pédiatre.
  • Consultation initiale d'information et organisation de la prise en charge en cas d'infection par le VIH.
  • Consultation de suivi de l'enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier.
  • Consultation de synthèse d'un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d'un dossier de greffe rénale.

Bon à savoir

La liste complète des consultations concernées est publiée sur le site de l’Assurance Maladie.

Quels sont les tarifs et remboursements des consultations complexes et très complexes ?

Le tarif de ce type de consultations est plus élevé que le tarif normal. Il est fixé au minimum à :

  • 46 € pour une consultation complexe,
  • 60 € pour une consultation très complexe.

Bon à savoir

Pour certaines maladies, le tarif peut atteindre 76,60 €. Tous les tarifs sont sur le site de l’Assurance Maladie.

Ces consultations sont remboursées selon la même base que les consultations classiques des médecins, soit à 70% par la Sécurité sociale et 30% par la complémentaire santé.

Exemple de remboursement d’une consultation complexe = 46 €

  • 70 % remboursés par l'Assurance maladie : 31,20 €
  • 30 % remboursés par la complémentaire santé : 13,80 €(1)

Exemple de remboursement d’une consultation très complexe = 60 €

  • 70 % remboursés par l'Assurance maladie : 41,20 €
  • 30 % remboursés par la complémentaire santé : 18 €(1)

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(1)Ce remboursement ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € prélevé sur le montant remboursé par la Sécurité sociale.

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