Tout sur le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

Pour un meilleur suivi de votre santé et une prise en charge optimale de vos soins, il est vivement recommandé de déclarer un médecin traitant. C’est la première étape de ce que l’on appelle le parcours de soins coordonnés. Cela peut impacter directement les remboursements de vos soins. En quoi cela consiste-t-il ? Quelle est l’importance du médecin traitant ? Quels sont les effets sur vos remboursements ? Retrouvez le point complet sur le parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce le parcours de soins de coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés consiste à se tourner en priorité vers votre médecin traitant lorsque votre état de santé le nécessite. C’est ce professionnel de santé, unique et déclaré, qui vous redirigera, si besoin, vers un spécialiste, également appelé « médecin correspondant ».

La prise en charge du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant vous assure un suivi de votre santé et un meilleur taux de remboursement des dépenses liées aux soins. Dans le cas contraire – sauf si vous avez moins de seize ans – vous serez donc moins bien remboursé. 

L’importance du parcours de soins coordonnés et du médecin traitant a été réaffirmé avec la réforme de l’Assurance maladie en 2006. Le bon respect de ce parcours de soins – et les mesures incitatives qui l’accompagnent – doit répondre à plusieurs objectifs :

  • assurer une prise en charge médicale de qualité pour les actes respectant le parcours ;
  • lutter contre l’aggravation du déficit de la Sécurité sociale ;
  • vous encourager à adopter un comportement vertueux et responsable ;
  • éviter les mauvaises habitudes : consulter plusieurs généralistes, se rendre directement chez un spécialiste, etc.

Vous êtes considéré comme étant au sein du parcours de soins coordonnés, si vous consultez :

  • votre médecin traitant ou le remplaçant de votre médecin traitant ;
  • un spécialiste – ou médecin correspondant – sur recommandation de votre médecin traitant ;
  • un gynécologue, un psychiatre, un ophtalmologue ou un stomatologue, même si vous prenez rendez-vous chez ces spécialistes sans l’aval de votre médecin traitant ;
  • un médecin en cas d’urgence ;
  • un médecin si vous vous trouvez loin de votre domicile ;
  • un médecin généraliste installé depuis moins de cinq ans ou exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire en offre de soins (autrement dit, un territoire où l’offre de soins est insuffisante) ;
  • un médecin après le diagnostic d’une maladie génétique chez l’un de vos proches ;
  • pour un problème de toxicomanie lié au tabac, à l’alcool ou aux drogues ;
  • dans un centre de planification ou d’éducation familiale ;
  • dans une structure de médecine humanitaire.

Pour toutes consultations d’un généraliste ou d’un spécialiste en dehors de ces cas, vous serez considéré comme hors parcours de soin. Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie sera alors moins important (30% des honoraires contre 70% au sein du parcours de soin).

Quelles sont les missions du médecin traitant ?

Au sein du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant occupe plusieurs rôles, et doit remplir plusieurs missions :

  • vous soigner : il est le premier à donner un avis sur votre état de santé, à assurer un recours aux soins et à coordonner votre suivi médical ;
  • vous informer et vous guider dans le parcours de soins coordonnés ;
  • vous orienter vers d’autres professionnels de santé : spécialistes, médecins hospitaliers, etc.
  • gérer votre dossier médical : le médecin traitant doit le connaître et le tenir à jour avec vos derniers résultats d’examens, les traitements suivis, etc.
  • en cas d’affection longue durée : établir un protocole de soins, en concertation avec les autres médecins impliqués ;
  • assurer une prévention personnalisée : en fonction de votre âge, de votre alimentation, de vos antécédents familiaux, de votre style de vie (tabac, alcool, etc).

À lire aussi : Qu'est-ce qu'un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 ?

Comment déclarer son médecin traitant ?

Déclarer un médecin traitant, dans le parcours de soins coordonnés, vous assure un meilleur suivi médical de la part d’un professionnel de santé qui vous connaît bien.

Mais quel médecin choisir et, surtout, comment le déclarer ?

Tout d’abord, s’il vous donne son accord, vous êtes totalement libre de choisir votre médecin traitant. Celui-ci peut être un médecin :

  • généraliste ou spécialiste ;
  • conventionné ou non ;
  • exerçant dans un cabinet seul, dans un centre de santé ou dans un hôpital ;
  • exerçant dans n’importe quelle commune, sans contrainte de distance par rapport à votre domicile.

Pour déclarer votre médecin traitant, les démarches sont assez simples :

  • en ligne, au cabinet du professionnel de santé : c’est le médecin lui-même qui réalise cette déclaration sur Internet, directement sur son espace professionnel Ameli ;
  • par courrier : remplissez un formulaire de déclaration avec votre médecin puis envoyez-le, par voie postale, à votre caisse primaire d'assurance maladie.

Parcours de soins coordonnés : quel effet sur les remboursements ?

Si vous consultez directement votre médecin traitant déclaré, l’Assurance Maladie vous remboursera 70 % du prix de la consultation, moins un euro de participation forfaitaire. Par exemple, pour une consultation « classique » de 25 €, l’Assurance Maladie vous remboursera 16,50 €.

Dans le cas contraire, si vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, vous n’aurez droit qu’à 30 % du prix de la consultation. Ainsi, toujours sur un montant de 25 €, l’Assurance Maladie ne vous remboursera que 6,50 € (en prenant en compte la participation forfaitaire de 1 €).

Les exceptions

Il existe toutefois des situations qui vous permettront d’avoir exceptionnellement droit à un taux de remboursement maximal, parmi lesquelles :

  • être loin de son domicile : le médecin consulté cochera « Hors résidence » sur la feuille de soins à renvoyer à l’Assurance Maladie ;
  • consulter en urgence : le médecin cochera la case « Urgence » sur la feuille de soins ;
  • consulter un gynécologue, un psychiatre, un ophtalmologue ou un stomatologue : le spécialiste en question cochera la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins ;
  • avoir moins de 16 ans ;
  • être atteint d’une affection longue durée, d’une maladie chronique ou suivre une séquence de soins.

À lire aussi : Téléconsultation : fonctionnement et avantages

Le parcours de soins coordonnés en bref…

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale d’un point de vue santé et remboursements de vos dépenses liées aux soins, il est donc préconisé de :

  • choisir et déclarer un médecin traitant ;
  • consulter en priorité ce médecin ;
  • ne pas se rendre directement chez un spécialiste ni consulter plusieurs médecins.

Tous ces comportements vertueux et responsables contribueront à une meilleure prise en charge pour vous, en tant que patient

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