Couverture en cas de maladie grave : quelles prises en charge ?

La prise en charge des frais de santé en cas de maladie grave

Publié le 09.10.2019

Quand on est touché par une maladie grave, la priorité est de pouvoir se soigner et de reprendre le cours de sa vie, pas de se soucier des frais engendrés. Pourtant, les traitements peuvent être coûteux : comment les prendre en charge ?

Tout peut basculer du jour au lendemain, au détour d’un examen de routine qui révèle une pathologie grave, qu’il faut soigner. C’est le début d’une épreuve difficile et souvent de traitements importants, comme la chimiothérapie, qui peuvent occasionner des frais importants.

Est-ce que les traitement sont remboursé par la CPAM* en cas de maladie grave ?

En cas de maladie grave, votre traitement est remboursé par la Sécurité sociale, partiellement ou totalement, selon les cas.
Regroupées sous le terme « Affection Longue Durée » (ALD), elles sont définies par les critères suivants :

Une maladie chronique et/ou aux conséquences graves sur votre santé.
Une maladie qui implique que vous receviez des soins réguliers pendant au moins 6 mois.

Si vous êtes en ALD, la Sécurité sociale va vous aider à payer vos frais médicaux, qui risquent d’être très élevés.

Il existe deux catégories différentes d'ALD, certaines sont “exonérantes” et d'autres pas : ceci déterminera le niveau de remboursement.

L'Affection Longue Durée exonérante

Si vous souffrez d’un cas d’ALD exonérante, le traitement de votre maladie est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (sauf pour les frais supplémentaires comme le dépassement d’honoraires). Il existe une liste officielle de 30 ALD exonérantes : l’AVC (Accident vasculaire cérébral), le diabète ou encore le cancer. Si vous souffrez de l’une de 30 maladies, vous n’aurez pas à régler le ticket modérateur, la part qui aurait dû rester à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

Attention, certaines maladies ne sont pas sur la liste mais peuvent être prises en charge à 100 % :

Les maladies classées « hors liste » : il s’agit de maladies graves, à caractère évolutif ou entraînant une invalidité. Ces maladies sont graves et leur traitement, onéreux, dure plus de 6 mois (par exemple les ulcères chroniques ou récidivants) ;
Les polypathologies : pour le cas où le patient a plusieurs maladies graves à la fois, nécessitant des soins importants sur plus de 6 mois.

L'Affection Longue Durée non exonérante

Si une maladie n’entre pas dans les cas cités ci-dessus, elle est considérée comme une ALD non exonérante. Elle nécessite également un arrêt maladie et des soins continus pour 6 mois minimum, mais la Sécurité sociale ne la prend pas en charge à 100 %. Les remboursements se font selon le tarif de base habituel, il est possible que votre mutuelle prenne en charge le ticket modérateur.

Consultez la liste complète des Affections Longue Durée exonérantes

Comment être reconnu en Affection de Longue Durée (ALD) ?

Votre médecin traitant doit se rapprocher des autres médecins qui vous suivent. Il rédige ensuite un formulaire appelé « Protocole de soins » qui devra être validé par la Sécurité sociale.

Quand vous êtes en ALD, vous pouvez vous rendre directement chez votre spécialiste sans avoir besoin de l’ordonnance de votre médecin traitant.

Comment améliorer ses remboursements grâce à la mutuelle santé ?

Les traitements des maladies graves supposent souvent des coûts très élevés. Quand le remboursement de la CPAM n’est pas intégral et que c’est vous qui devez payer la différence, la facture peut vite grimper. Il est donc recommandé d’avoir une complémentaire santé, qui pourra rembourser ce que l’Assurance Maladie ne prend pas en charge.

N'hésitez pas à contacter nos conseillers pour souscrire à la couverture santé qui correspond le mieux à vos besoins et à votre situation.

*Caisse Primaire d'Assurance Maladie