ALD : Quelle prise en charge des frais de santé en cas de maladie grave ?

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Qu'est-ce qu'une ALD et comment fonctionne le remboursement par la Sécurité sociale ?

En cas de maladie grave, votre traitement est remboursé par l'Assurance Maladie, partiellement ou totalement selon les cas. Regroupées sous le terme Affection Longue Durée (ALD), les maladies concernées sont définies par deux critères principaux :

  • une maladie chronique ou aux conséquences graves sur votre santé ;
  • une maladie nécessitant des soins réguliers pendant au moins 6 mois.

Si vous êtes en ALD, la Sécurité sociale vous aide à payer vos frais médicaux. Il existe deux catégories différentes d'ALD : certaines sont exonérantes et d'autres non. Cette distinction détermine le niveau de remboursement auquel vous avez droit.

ALD exonérante : une prise en charge à 100 %

Il existe une liste officielle de 30 ALD exonérantes qui comprend notamment l'AVC invalidant, le diabète ou encore le cancer. Si vous souffrez d'une ALD exonérante, le traitement de votre maladie est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale sur la base du tarif de remboursement sauf pour les frais supplémentaires comme les dépassements d'honoraires. Vous n'aurez pas à régler le ticket modérateur, c'est-à-dire la part qui aurait dû rester à votre charge. On parle d'exonération du ticket modérateur.

Pour bénéficier de cette prise en charge, votre médecin traitant établit un protocole de soins en concertation avec les autres médecins qui vous suivent. Ce protocole distingue les soins liés à votre ALD grâce à une ordonnance bizone : la zone 1 regroupe les soins liés à l'ALD remboursés à 100 %, tandis que la zone 2 concerne les soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels.

Certaines maladies ne figurent pas sur la liste des 30 ALD mais peuvent être prises en charge à 100 % : les maladies classées hors liste (maladies graves nécessitant un traitement onéreux sur plus de 6 mois) et les polypathologies (ALD 32), lorsque le patient cumule plusieurs maladies graves nécessitant des soins importants sur plus de 6 mois.

ALD non exonérante : quels remboursements ?

Si une maladie n'entre pas dans les cas cités ci-dessus, elle est considérée comme une ALD non exonérante. Il est possible qu'elle nécessite un arrêt maladie et des soins continus pour 6 mois minimum, mais la Sécurité sociale ne la prend pas en charge à 100 %. Les remboursements se font selon le tarif de base habituel.

Consultez la liste complète des Affections Longue Durée exonérantes

Participation forfaitaire, franchise et dépassements d'honoraires en ALD

Même en ALD exonérante, certains frais restent à votre charge :

  • les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
  • la participation forfaitaire de 2 € appliquée à chaque consultation ou acte médical ;
  • la franchise médicale, plafonnée à 50 € par an (1 € par boîte de médicaments, 4 € par trajet en transport sanitaire) ;
  • le forfait hospitalier en cas d'hospitalisation de plus d'un jour.

Votre mutuelle peut couvrir une partie de ces frais non remboursés selon les garanties de votre contrat. Découvrez le Pack Santé Particuliers pour limiter votre reste à charge.

Liste des ALD 30, 31 et 32 : quelles sont les maladies reconnues ?

Les 30 maladies de la liste ALD (ALD 30)

Les ALD 30 regroupent les affections de longue durée inscrites sur une liste officielle. Ces maladies chroniques et graves ouvrent droit à une prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie, sur la base du tarif de la Sécurité sociale.

  • ALD 1 - Accident vasculaire cérébral invalidant
  • ALD 3 - Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • ALD 5 - Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves
  • ALD 6 - Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses (hépatite B, hépatite C)
  • ALD 8 - Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • ALD 10 - Hémophilies et affections de l'hémostase graves
  • ALD 13 - Maladie coronaire
  • ALD 14 - Insuffisance respiratoire chronique grave
  • ALD 15 - Maladie d'Alzheimer et autres démences
  • ALD 16 - Maladie de Parkinson
  • ALD 23 - Affections psychiatriques de longue durée
  • ALD 27 - Spondylarthrite grave
  • ALD 29 - Sclérose en plaques
  • ALD 30 - Tumeur maligne (cancer)

Point important : l'hypertension artérielle sévère figurait dans cette liste (ALD 12) mais a été retirée par décret en 2011. Les patients reconnus avant cette date conservent leur droit au renouvellement.

ALD 31 et ALD 32 : les maladies hors liste et polypathologies

  • L'ALD 31 concerne les affections graves hors liste qui évoluent sur plus de 6 mois avec un traitement coûteux. L'endométriose sévère peut être reconnue en ALD 31 lorsqu'elle nécessite un traitement médicamenteux prolongé.
  • L'ALD 32 correspond aux polypathologies invalidantes : elle concerne les patients atteints de plusieurs affections chroniques nécessitant des soins continus sur plus de 6 mois.

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Comment faire une demande d'ALD et obtenir la reconnaissance en maladie de longue durée ?

Le protocole de soins : étapes de la demande d'ALD

Votre médecin traitant joue un rôle central dans la reconnaissance de votre maladie de longue durée. Il établit un formulaire appelé « protocole de soins » après avoir échangé avec les autres médecins qui vous suivent. Ce document détaille les soins, examens et traitements nécessaires à votre prise en charge.

Le protocole comporte trois volets : un que votre médecin conserve, un destiné au service médical de l'Assurance Maladie et un qui vous est remis. Une fois complété, le protocole est envoyé au médecin-conseil de l'Assurance Maladie qui examine votre dossier. Vous recevrez un courrier de notification confirmant l'enregistrement de votre ALD.

Quand vous êtes en ALD, vous pouvez vous rendre directement chez votre spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant.

Durée et renouvellement de l'ALD

Le protocole de soins est accordé pour une durée déterminée qui varie selon la pathologie. Avant la fin de validité, si votre état de santé nécessite toujours des soins actifs, votre médecin traitant peut faire une demande de renouvellement. Ce renouvellement est possible tant que votre état le justifie, sans limite d'âge ni de nombre de renouvellements.

Quels sont les droits et avantages d'un patient en ALD ?

Être reconnu en Affection Longue Durée ouvre des droits spécifiques qui facilitent votre quotidien pendant votre traitement.

Arrêt maladie longue durée et indemnités journalières

Lorsque votre état de santé nécessite un arrêt de travail prolongé, vous pouvez bénéficier d'indemnités journalières versées par la Sécurité sociale. Si vous êtes en ALD exonérante, vous pouvez recevoir ces indemnités pendant une durée maximale de 3 ans (contre 12 mois pour un arrêt classique). Ces indemnités compensent partiellement votre perte de salaire.

Autre avantage : le délai de carence de 3 jours ne s'applique pas lorsque vos arrêts de travail sont directement liés à votre ALD. Vous êtes donc indemnisé dès le premier jour d'arrêt.

Prise en charge des transports en lien avec l'ALD

Vos frais de transport peuvent être pris en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'ils sont prescrits par votre médecin et liés aux soins de votre ALD. Pour une ALD exonérante, les transports sont remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Pour une ALD non exonérante, le remboursement est limité à 55 %.

ALD et chambre particulière à l'hôpital

Si vous souhaitez bénéficier d'une chambre particulière lors d'une hospitalisation, cette prestation de confort n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale, même en ALD. Le coût (environ 60 € par jour en établissement public) reste à votre charge.

Cependant, votre mutuelle peut rembourser ces frais selon les garanties de votre contrat. Pensez à vérifier votre niveau de couverture avant votre hospitalisation. La participation forfaitaire de 2 € et la franchise médicale restent également à votre charge, mais votre mutuelle peut prendre en charge d'autres frais comme le forfait hospitalier ou les dépassements d'honoraires.

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Pack Santé Particuliers Malakoff Humanis : la mutuelle adaptée aux patients en ALD

Même avec une prise en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins liés à votre ALD, certains frais restent à votre charge : dépassements d'honoraires des médecins spécialistes, forfait hospitalier, frais de chambre particulière ou transports médicaux non pris en charge.

Le Pack Santé Particuliers de Malakoff Humanis est conçu pour compléter efficacement la prise en charge de l'Assurance Maladie. Cette mutuelle vous aide à réduire votre reste à charge en remboursant les dépenses non couvertes par votre ALD : dépassements d'honoraires, forfait hospitalier, frais de chambre particulière et traitement médicamenteux non remboursé.

Modulable, le Pack Santé Particuliers s'adapte à vos besoins réels et à votre budget. Vous profitez du tiers payant pour éviter l'avance de frais, d'un accès au réseau de soins Kalixia pour profiter de tarifs négociés en optique, audio et dentaire, et de services d'accompagnement personnalisés (téléconsultation, second avis médical, assistance).

En tant que patient en ALD, vous méritez une couverture santé qui vous protège vraiment.

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Questions fréquentes sur la prise en charge ALD

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  • Les maladies reconnues en ALD exonérante figurent sur une liste de 30 pathologies graves et coûteuses. Les principales catégories incluent les cancers, le diabète de type 1 et 2, les accidents vasculaires cérébraux invalidants, les maladies cardiovasculaires graves, les affections psychiatriques de longue durée, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou la mucoviscidose. L'hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste en 2011.

  • La prise en charge ALD repose sur un protocole de soins établi par votre médecin traitant, en concertation avec les spécialistes qui vous suivent. Une fois validé par le médecin conseil de la Sécurité sociale, ce protocole ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à votre pathologie, sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Le ticket modérateur est exonéré et le tiers payant est possible.

  • La durée d'une ALD varie selon la pathologie et son évolution. Elle peut aller de quelques années à 10 ans. Le protocole de soins peut être renouvelé autant de fois que nécessaire si votre état de santé le justifie, sans limite d'âge. La date de fin de votre prise en charge figure sur votre attestation de droits, accessible depuis votre compte Ameli.

  • Même en ALD exonérante, certains frais restent à votre charge. Les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Vous devez également régler la participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale (plafonnée à 50 euros par an) et le forfait hospitalier. Pour limiter ces restes à charge, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé.

  • L'ordonnance bizone est un formulaire spécifique utilisé pour les patients en ALD exonérante. Elle comporte deux zones distinctes : la zone 1 regroupe les prescriptions en rapport avec votre ALD, remboursées à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale, tandis que la zone 2 concerne les soins sans lien avec votre pathologie, remboursés aux taux habituels. Cette organisation permet à l'Assurance Maladie d'identifier les soins relevant de votre ALD.

  • Pour savoir si vous êtes reconnu en ALD, consultez votre attestation de droits disponible sur votre compte Ameli. Ce document mentionne votre statut ALD et la date de fin de prise en charge. Vous recevez également un courrier de notification de la Sécurité sociale après validation de votre protocole de soins. Pensez à mettre à jour votre carte Vitale pour que votre ALD soit prise en compte lors de vos consultations.

  • Oui, une mutuelle reste indispensable même quand vous êtes senior en ALD exonérante. La prise en charge à 100 % de la Sécurité sociale ne couvre que les soins liés à votre pathologie sur la base du tarif conventionnel. De nombreux frais restent à votre charge : dépassements d'honoraires des spécialistes, forfait hospitalier, participation forfaitaire de 2 €, franchise médicale, ou encore les soins non liés à votre ALD qui sont remboursés aux taux habituels. En tant que senior, vos besoins de santé évoluent et une mutuelle adaptée vous permet de limiter significativement votre reste à charge sur l'ensemble de vos dépenses médicales.