Définition du contrat santé responsable

Qu'est-ce qu'un contrat santé responsable ?
Publié le 08.10.2020

En vous renseignant sur les complémentaires santé, vous avez peut-être déjà rencontré l’expression « contrat responsable ». Que se cache-t-il derrière ce terme ? Qui concerne-t-il ? Quelles sont les conditions à remplir pour qu’un contrat soit responsable ? On vous explique.

Les contrats dits « responsables et solidaires » sont entrés en vigueur en 2006. Les conditions ont évolué en 2015 et avec l’arrivée du 100 % santé en 2019, mais l’objectif des contrats de complémentaire santé qui répondent à ces exigences reste le même :

  • inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de leurs dépenses de santé ;
  • limiter les dépenses de santé publique.
     

Quelles sont les caractéristiques des contrats responsables ?

Pour être considéré comme « responsable » un contrat de complémentaire santé doit encourager les assurés à respecter le parcours de soins, c’est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant tout spécialiste, et prendre en charge les garanties minimums légales. 

Si l’assuré respecte le parcours de soins, ces contrats doivent prendre en charge : 

  • le ticket modérateur (partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient) pour tous les actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire (sauf les médicaments remboursés à hauteur de 30% ou 15%), l'homéopathie et les cures thermales ;
  • le forfait journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée (cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD)) ;
  • les dépassements d'honoraires pour les médecins ayant adhéré à l’Optam ou à l’Optam-co (accord entre un médecin et l’Assurance Maladie sur la maîtrise des  dépassements d’honoraires, en permettant ainsi de faire bénéficier les patients d’un moindre reste à charge) selon les garanties prévues au contrat ;
  • un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans (la période est réduite sous certaines conditions pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ou pour certaines pathologies).

Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, les contrats responsables ont l’interdiction de rembourser : 

  • les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins ;
  • les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 € (règle générale).   

Par ailleurs, quel que soit le cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. De la même manière, ils ne remboursent pas les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport au-delà du ticket modérateur de la Sécurité sociale.

Bon à savoir

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Les caractéristiques des contrats dits « solidaires »

Les contrats solidaires ont pour caractéristique :

  • de ne pas demander d’informations médicales à sa souscription ;
  • de ne pas fixer ni faire évoluer ses tarifs en fonction de l’état de santé de l’assuré.
     

Quels sont les principaux avantages des contrats responsables ?

Le régime fiscal et social des contrats responsables est plus favorable, puisqu'il permet de bénéficier :

  • d’une exonération des charges sociales pour les cotisations versées par l’employeur dans la limite d’un certain plafond si le contrat est collectif et obligatoire,
  • d’une taxe de 13,27% au lieu de 20,27% pour les contrats non responsables,
  • pour les travailleurs non-salariés : d’une fiscalité avantageuse (déductibilité de la cotisation pour l’impôt sur le revenu),
  • pour les travailleurs salariés : d'une déduction de la part salariale dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

Le saviez-vous ?

L’employeur doit proposer une complémentaire santé obligatoire respectant le cahier des charges des contrats responsables à tous ses salariés, apprentis compris. 
On notera que grâce au dispositif 100 % santé, certains soins et services sont désormais intégralement (ou presque) pris en charge.

Trois postes sont concernés :

  • l’audiologie,
  • l’optique,
  • le dentaire.

À lire aussi : La réforme "100 % santé" - 1er janvier 2020 

Le contrat responsable est donc un atout pour les salariés et pour les employeurs !

Le contrat santé responsable en bref…

Redécouvrez les principales informations à retenir concernant les contrats de complémentaire santé responsables :

  • Les contrats de complémentaire santé obligatoires proposés par les entreprises doivent être responsables.
  • Les entreprises bénéficient d’une exonération des cotisations sociales.
  • Certaines dépenses ne sont pas prises en charge, comme la participation forfaitaire.

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